糖尿病酮症酸中毒

1、重症医学科 吴小琴定义糖尿病：由遗传和环境等不同因素引起胰岛素分泌绝对和相对不足以及靶细胞对胰岛素敏感性降低，致使体内糖、蛋白质和脂肪代谢异常，以慢性高血糖为突出表现的内分泌代谢疾病。酮体包括乙酰乙酸、羟丁酸和丙酮三种成分，它们主要是脂肪分解成脂肪酸在肝脏内代谢的产物。在正常情况下，机体产生少量酮体，随着血液运送到心脏、肾脏和骨骼肌等组织，作为能量来源被利用，血中酮体浓度很低，一般不超过1.0毫克/分升，尿中也测不到酮体。当体内胰岛素不足或者体内缺乏糖分，脂肪分解过多时，酮体浓度增高，一部分酮体可通过尿液排出体外，形成酮尿。酮体是酸性物质，在血液中积蓄过多时，可使血液变酸而引起酸中毒，称为酮症

2、酸中毒。病因病因 1.糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒诱发糖尿病酮症酸中毒的主要原因主要为感染、饮食或治疗不当及各种应激因素。2.饥饿性酮症饥饿性酮症正常人和糖尿病患者严重饥饿时，体内能量供应主要依靠脂肪分解，而脂肪分解过多即可造成酮体的堆积，引起酮症发生。3.酒精性酮症酒精性酮症大量饮酒后，可抑制糖异生，酮体生成加速，导致酮症。临床表现酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况。轻度PH7.3或碳酸氢根15mmol/L；中度PH7.2或碳酸氢根10mmol/L；重度PH7.1或碳酸氢根5mmol/L，后者很易进入昏迷状态。较重的酮症酸中毒临床表现包括以下几个方面：1.糖尿病症状加重糖尿

3、病症状加重多饮多尿、体力及体重下降的症状加重。2.胃肠道症状胃肠道症状 包括食欲下降、恶心呕吐。3.呼吸改变呼吸改变部分患者呼吸中可有类似烂苹果气味的酮臭味。4.脱水与休克症状脱水与休克症状中、重度酮症酸中毒患者常有脱水症状，脱水达5%者可有脱水表现，如尿量减少、皮肤干燥、眼球下陷等。脱水超过体重15%时则可有循环衰竭，症状包括心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等，严重者可危及生命。5.神志改变神志改变神志改变的临床表现个体差异较大，早期有头痛、头晕、委靡继而烦躁、嗜睡、昏迷，造成昏迷的原因包括乙酰乙酸过多，脑缺氧，脱水，血浆渗透压升高，循环衰竭。检查1.血糖血糖多在16.733.3mmol/

4、L，有时可达33.355.5mmolL。2.尿酮尿酮强阳性，当合并肾功障碍时，酮体不能由尿排出，故虽发生酮症酸中毒，但尿酮体阴性或仅微量。3.血酮血酮血酮测定多采用硝普盐法，目前比较公认的是血酮0.6mmol/L为正常，血酮5mmol/L有诊断意义。4.血电解质及尿素氮（血电解质及尿素氮（BUN）钠、氯常低由于血液浓缩，亦可正常或升高；血钾可正常，偏低也可偏高。但总体钾、钠、氯均减少BUN多升高，这是血容量下降、肾灌注不足、蛋白分解增加所致，BUN持续不降者，预后不佳。5.血酸碱度血酸碱度血二氧化碳结合力及pH值下降，剩余碱水平下降阴离子间隙明显升高。6.其他其他（1）血常规）血常规粒细胞及中

5、性粒细胞水平可增高，反应血液浓缩、感染或肾上腺皮质功能增强。（2）尿常规）尿常规可有泌尿系感染表现。（3）血脂）血脂可升高，重者血清可呈乳糜状。（4）胸透）胸透有利于寻找诱发或继发疾病。（5）心电图）心电图有利于寻找诱因（如心肌梗死）可帮助了解血钾水平。诊根据糖尿病酮症酸中毒的临床表现和实验室检查所见，不难及时做出正确诊断。治疗糖尿病酮症酸中毒一经确诊，应立即进行治疗。治疗目的在于纠正水和电解质失衡，纠正酸中毒，补充胰岛素促进葡萄糖利用，并寻找和去除诱发酮症酸中毒的应激因素。1.一般处理一般处理监测血糖、血酮、尿酮、电解质和动脉血气分析。2.补液补液对重症酮症酸中毒患者十分重要，不只利于失水的

6、纠正，而且有助于血糖的下降和酮体的消除。补液量应根据患者的失水程度因人而异。3.补充胰岛素补充胰岛素小剂量胰岛素疗法即可对酮体生成产生最大抑制，而又不至引起低血糖及低血钾，当血糖降至13.9mmol/L时开始输入5%葡萄糖液，增加热卡有利于酮体纠正。4.纠正电解紊乱纠正电解紊乱治疗过程中应密切监测血钾变化，心电图监护可从T波变化中灵敏反映血钾高低，有利于及时调整补钾的浓度和速度。5.纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调糖尿病酮症酸中毒的生化基础是酮体生成过多，而非HCO3-丢失过多，治疗应主要采用胰岛素抑制酮体生成，促进酮体的氧化，酮体氧化后产生HCO3-，酸中毒自行纠正。过早、过多地给予NaHCO3有害无益。6.治