检验检疫-REACH法规企业信息调查表

1、检验检疫-REACH法规企业信息调查表（检验检疫专用-2007-11-5版本：填写时可参考示范文档）1. Name of the Organization: 公司名称（出口公司的中英文名称）2. Address of the Organization: 公司地址（中英文）3. Contact of the Organization：公司联系人/电话联系人和职务联系电话和手机传真电子邮件4.公司产品/配制品名名称公司主要生产出口 种产品，如下：（1） （2） （3） （4） 、4.1产品/配制品名称/出口总吨数（总件数）/每年/国家：4.2.产品/配制品功能的说明：4.3.产品/配制品生产过程中

2、用到的材料、助剂、油漆、染料（通称材料）名称、消耗量以及供货商的情况说明：本表格适合于下游产品填写，化工产品可以直接填写表格4.4（1） 情况序号材料名称（中文）材料名称（英文）材料用途生产工艺是否要求材料保留在产品中是否混合物，如果不是混合物请填写CAS编号以及EINECS编号需要进入产品的材料在产品中含量（重量/单位）或者（含量比例）供货商及联系方式123（2） 情况序号材料名称（中文）材料名称（英文）材料用途生产的目的是否要求该材料进入产品是否混合物，如果不是混合物请填写CAS编号以及EINECS编号需要进入产品的材料在产品中含量（重量/单位）或者（含量比例）供货商及联系方式1XXX公司

3、，侯总0577-876545432XXX公司，魏部多表格请自行增加4.4.产品/配制品中所含物质的基本信息说明：本表适合于化工产品填写（3） 情况序号物质名称（中文）物质名称（英文）CASEINECS物质的用途物质含量根据含量折算最大重量/国家/年份123更多表格请自行增加说明1：请按照上述示范实例填写自己的详细信息，填写之前情去除示范的内容。说明2：考虑到美国、日本、中国等国家也会很快实行REACH制度，除了填写到欧盟的出口情况，建议同时也填写到其它国家的出口情况。说明3：通过本调查表我方可以帮助确认贵单位的产品是否需要承担REACH注册的义务，以及如果不需要承担R

4、EACH注册义务时，是否需要承担REACH通报的义务。说明4：对于下游产品而言确定产品中所含物质是一件比较困难的事情，我方可以根据您提供的产品中使用到的材料供货商的情况，替您和供货商联系，获得产品中物质的信息。说明5：检验检疫REACH解决中心技术支持电0571-89986230技术支持QQ群：28652088说明6：本调查表需要单位盖章确认，并且返回当地检验检疫局。说明7：如果需要提供欧盟REACH法规评估报告，请和当地检验检疫局联系。填写日期： 单位盖章： 以下为本表格的填写示范，供参考4. Name of the Organiz

5、ation: 公司名称（出口公司的中英文名称）浙江丽水天龙实业有限公司Zhejiang lishui skydragon Industries Co. Ltd.5. Address of the Organization: 公司地址（中英文）中国浙江丽水红旗路123号hongqi road 123# lishui zhejiang,China6. Contact of the Organization：公司联系人/电话联系人和职务王晓明 外贸部经理 联系电话和手传子邮件WXM4.公司产品/配制品名名称公司主要生产出口三种产品，如下：（

6、1）100%人棉布（2）分子筛（3）香料原料ABV4.1产品/配制品名称/出口总吨数（总件数）/每年/国家：100%人棉布 400万米/欧盟/2006年100%人棉布 500万米/欧盟/2007年（估计）100%人棉布 100万米/日本/2006年100%人棉布 100万米/日本/2007年（估计）分子筛 300吨/欧盟/2006年分子筛 400吨/欧盟/2007年（估计）分子筛 200吨/美国/2006年分子筛 200吨/美国/2007年（估计）香料原料ABV 2000吨/欧盟/2006年香料原料ABV 4000吨/欧盟/2007年（估计）4.2.产品/配制品功能的说明：分子筛：中空玻璃干燥

7、剂、汽车刹车系统干燥剂、工业气体干燥剂人棉布：胶带基布4.3.产品/配制品生产过程中用到的材料、助剂、油漆、染料（通称材料）名称、消耗量以及供货商的情况说明：本表格适合于下游产品填写，化工产品可以直接填写表格4.4（1）100%人棉布情况序号材料名称（中文）材料名称（英文）材料用途生产工艺是否要求材料保留在产品中是否混合物，如果不是混合物请填写CAS编号以及EINECS编号需要进入产品的材料在产品中含量（重量/单位）或者（含量比例）供货商及联系方式1100%棉浆粘胶短纤100% Rayon staple坯布基础材料基础材料2退浆酶2000LDesizyme 2000L去除坯布上的浆料否是3精炼

8、剂Scouring ADR渗透、分散、清洗否是4活性染料Reactive dyes染色是是200KG/万米杭州XX染料厂 杨经理 133056716535抗氧化剂Anti-oxidising agent HWF防止染料氧化否是6阻燃剂Flame-retardant agent sf-300阻燃整理是是10KG/万米广东XX试剂厂 技术部 刘部长2）分子筛情况（沸石粉+粘土+水）序号材料名称（中文）材料名称（英文）材料用途生产的目的是否要求该材料进入产品是否混合物，如果不是混合物请填写CAS编号以及EINECS编号需要进入产品的材料在产品中含量（重量/单位）或者（含量比例）供货商及联系方式1沸石粉Zeolite吸水、吸气是CAS：1318-2-1EINESC：215-283-870-95%XXX公司，侯总0577-876545432高岭土Kaolin粘合作用是CAS：1332-58-7EINESC：215-628-25-25%XXX公司，魏部长139065498744.4.产品/配制品中所含物质的基本信息说明：本表适合于化工产品填写（3）香料原料ABV序号物质名称（中文）物质名称（英文）CASEINECS物质的用途物质含量根据含量折算最大重量/国家/年份1甲基柏木酮Methyl Cedryl Ketone香料成分55-65