医院电子病历知识讲解

1、各位好，大家都知道现在电子病历比较热门，那么关于电子病例研发的技术问题，由我从整个情况为大家综合介绍。背景1. 国内不少医院已经或准备实施电子病历在这个过程中我们或多或少发现一些存在的问题，并在实践中提出了更多的需求。2. 医院需要怎样的电子病历从长期来看，对于医院的信息化建设以及未来发展带来怎样的帮助。3. 未来的电子病历方向关注长期的发展，对于医院信息化数字化提供方向性的东西。内容一 病历与电子病历二 国内电子病历的现状三 电子病历的研发方向四 基于临床知识表达的电子病历（从未来长远的角度）一：病历：把临床行为记录下来，并为临床提供多方面帮助。使用目的：电子病历：超越纸张病历很多名称：电子

2、健康记录，但更多的被叫做电子医疗保健记录，由此可以看出，电子病历并不单单只是一个健康记录，它关注的是一个患者在医院发生的所有的临床信息。包含的信息内容：要超越原有的纸张病历，首先从时间跨度上就要有优势；其次，要涵盖更多的记录；下面是一个以病人主线的全病历信息：我们可以看到，它是把分散在医院的各类信息：门诊住院急诊手术检查检验等资料与信息建立一个电子病历的体系，把相关信息以病人为主线，给临床医生一个帮助。纸张病历的目的：仅仅只是记录下来电子病历：不仅具备纸张病历的目的 所以说，不是简单的纸张病历的重复，更重要的是信息的二次利用，因此收益的也就不仅仅是患者与临床医护，包括卫生主管部门，都可以从中找

3、到可以利用的信息。电子病历的功能：从国际上来讲，分为几个阶段（黑体部分），前三点是目前国内电子病历关注的重点。但是电子病历基于以上三点是远远不够的，符合未来发展的电子病历还要满足以下的要求：提供临床提醒与警示，告诉医护人员什么时间该做什么，不能做什么专科数据中心：在电子病历中一定要表达专科特点，这对医生来说相当重要。知识库：为临床提供一个全面的服务二目前我国电子病历的现状：1.大多处在纸张病历电子化阶段，基本所有医院第一步要解决的，都是将传统医生要完成的工作进行一个记录，也就是说仅仅做到数据的输入与保存。2.当然，也有部分医院正在实现信息化的共享，包括EMR、Lis、Pack等系统的集成，使临

4、床信息为医护的工作提供全面的信息服务。3.而我们更为关注的是这第三阶段：以知识库为基础，建立电子病历的临床体系，提供相关的临床提醒与警示。这一阶段目前处于尝试期。（而我们力融公司目前竭力开发的也正是这一阶段的各项功能，在随后的bindoc电子病历功能演示里我将为大家进一步讲解）这是一个不断发展中的电子病历，目前我们处在红色星号的位置，从长远来看，电子病历应该为医院提供临床支持帮助、临床提醒、临床决策，为辅助诊疗等更深层次的临床路径提供帮助。既然分为几个阶段，我们可以看到，第一阶段关注内容，这是第一代所要解决的重点问题第一代只是医疗文书的形式的表达，没有从全面考虑数据的内容，更多关注使用病历使用

5、时的书写习惯与阅读方式，大量经历花费在病历的书写打印上，这是目前国内电子病历厂商所要着重解决的问题。存在问题，首先是以医疗文书为目标去组织数据，必然带来医疗信息的不完整性，包括医嘱、随访、检验数据的缺失，其实更多关注的是临床专科特性的缺失。而且它没办法去适应未来数据的变化。因为以医疗文书的形式解决问题，所以当医疗文书的格式或者内容发生改变，厂商就很难去调整。第二代关注病历共享：特点1，将医院分散的信息集中起来，这也是目前这两年医院信息化继承平台所关注的问题，在座的各位信息主管大概也有这种问题：医院上了很多系统怎样将他们集成起来，怎样建立一个统一的模式去阅读，进行数据检索，与相应数据组织起来给医

6、生护士管理部分进行查阅都是面临的很重要的问题。第二，不同系统间的数据由于不同厂商制定不同的标准所以建立全院统一标数据格式的时候这个标准也是缺失的，这是第二阶段需要解决的问题。第二阶段存在相应的缺点：首先这些数据没有经过规范的定义，也就没办法建立一个规范的临床知识体系。我们知道，影像科有影像科的数据。检验科有检验科的数据，这些都是电子病例的一部分，不同的厂商开发的产品，不同医院的使用情况，都是千差万别。那么我们怎样把她组织起来，进行一个规范，实际上现在都没有在做，国家正考虑在做这方面工作。第二，临床数据依然不完整，无法提供符合临床的专科电子病例，比如肿瘤科，口腔科，都有特定的功能，都有特定数据的

7、要求，那么我们如何去解决这个问题，使这一阶段的重点。第三，没有从根本上去解决临床的提醒与警示，因为这些所谓提醒与警示，都是按照医院临床特定要求去做的，没有临床诊疗规范为支撑的临床提醒与警示对医院缺乏风险控制，也就谈不上辅助检查与更深层次的临床路径。第三代电子病例目标：以临床知识为基础去完成电子病例，在临床的各个科室都有大量的诊疗规范，这些就是我们实现第三代电子病例的目标。建立一个以临床知识为基础的电子病例。它包括的第一点就是规范定义临床数据，虽然专科不一样，但是都有诊疗规范，包括人体解剖学，包括整个检验指标都很规范，国际上也有很多标准我们可以参考，这是要做的第一件事情，第二件事就是要在规范的数据基础上建立规范的知识库，包括药物药品知识库，诊疗规范知识库，包括护理知识库，每一个临床专科都有自己的规范与诊疗标准，第三个就是建立临床各个专科的电子病例，以知识体系为基础我们可以充