增补和修订烟田水利设施建设检查和验收表格

1、工程地点：楚雄州武定县高桥镇勒外村委会白米甸村单位工程名称及编号施工单位施工日期自年月 日至年月日项次单元工单元工合格优良主要单元项次单元工单元工合格优良主要单元程类别程个数个数个数工程个数程类别程个数个数个数工程个数142536小计小计单元工程共个，合格个，合格率为% ;其中优良个，优良率% ；主要单元工程为个；主要单元工程优良率为 %。原材料检验及中间产品检验金属结构制造、机电产品质量外观质量评定得分率 % 。施工质量检验资料质量事故处理情况施工单位自评等级：监理单位复核等级：项目组或其委托的代建工程质量监督机构核定等级：管理机构认定等级：评定人复核人：核定人：复核人项目经理：监理工程师单

2、位负责人机构负责人：（盖章）（盖章）（盖章）（盖章）年 月日年 月日年 月日年月日注：本表应对照单位工程质量评定标准进行填写表2单元工程施工质量评定表单位工程名称施工单位单元工程名称施工日期自年月 日至年 月日单元工程类别水池（窖）（mi）塘坝（m3）沟渠（km）管网（km）提灌站（kw）机（水）井（m主要工程量序号工序名称工序质量等级主要工序质量等级合格优良合格优良1234567合计（个）施工单位自评质量等级单元工程复核意见本单元工程共计个工序，合格个，合格率为 % ;其中优良工序个，工序优良率为 % :主要工序个，主要工序优良率为%。监理单 位复核意见：签字：年 月曰单元工程质量等级：项目

3、组或其 委托的代建 管理机构意见：签字：年 月曰施工方质检员：评定时间：年 月曰受益人意见：签字：年 月曰单元工程核定等级:注1：注2 :注3:本表应对照单元工程质量评定标准进行填写；本表的“主要工程量”一行，只填写本单元所属的单元工程类型一栏，其他不属于的的栏划“ 本表的“工序质量和主要工序质量”两栏内，只需在相应工序对应的质量等级栏内划“2”。/”；工程地点：楚雄州武定县高桥镇勒外村委会白米甸村组表3工序工程施工质量评定表单元工程名称施工单位工序工程名称施工日期自年 月曰至年 月日单元工程类别水池（窖）口塘坝口沟渠口管网口提灌站口机井口项次检查项目检验记录项次检查项目检验记录1627384

4、9510项次检测项目允许偏差（mm）实测值（mm）合格点数合格率%123456检测结果共检测点，合格点，合格率%。施工单位自评意见单元工程复核意见主要检查项目符合质量标准，一般检查项目符合质量标准。检测项目实测点监理单位复核意见：签字：合格率%年 月曰项目组或签字：其委托的意见：施工方质量检查人员：代建管理机构年 月曰签字：年月 日受益人意见：年 月曰注1:本表填写时，应对照“工序工程施工质量检验项目及标准”及“工序工程质量评定标准”进行填写 注2 :填写“检查项目” 一列时，应在主要检查项目前标注表4重要隐蔽与关键部位工程验收签证表单位工程名称施工单位单元工程类别施工日期自年 月 日至年 月

5、日重要隐蔽与关键 部位工程名称主要工程量施工单位自评1. 自评意见：2、自评质量等级：评定人（签名）：年 月日监理单位（项目组或 其委托的代建管理 机构）抽查抽查意见： 抽查人（签名）：年 月日验收小组核定1.核定意见：2 质量等级： 年 月日保留意见保留意见：签名：年 月日备查资料清单1. 地质编录2. 测量成果3. 检测试验报告4. 影像资料5. 其它（）验 收 小 组 成 员单位名称职务、职称签名项目组或其 委托的代建 管理机构监理单位受益人施工单位表5烟田水利设施建筑物外观质量评定表工程项目名称施工单位单位工程名称评定日期年月日项次项目标准分评定得分备注优良中差1外部尺寸252轮廓线顺

6、直103表面平整度104混凝土表面无缺陷105表面钢筋割除106砌体排列107砌缝质量108建筑物表面无渗水15合计应得分，实得分 ，得分率%。外 观 质 量 评 疋 组 成 员工作单位姓名职称签名项目组或其委托的代建管理机构设计单位施工单位监理单位工程质量监督机构核定意见： 核定人：（签名）加盖公章年 月日注1:本表为工程完工后县级局验收前 ，外观质量评定组进行现场感观评定。 注2:各成员感观打分时，在相应的优、良、中、差填V;表6工程施工质量检验资料核查表工程项目名称施工单位单位工程名称核定日期年 月日项次项目份数核查情况1原 材 料水泥岀厂合格证、厂家试验报告2钢材岀厂合格证、厂家试验报

7、告3水泥外加剂岀厂合格证及技术性能指标5防水材料岀厂合格证、厂家试验报告6止水带岀厂合格证及技术性能试验报告7土工布岀厂合格证及技术性能试验报告8管网材料岀厂合格证及技术性能资料9水泥复验报告及统计资料10钢材复验报告及统计资料11其他原材料岀厂合格证及技术性能资料12中 间 产 品砂、石骨料试验资料13石料试验资料15混凝土取样检验及统计资料17混凝土预制件（块）取样检验及统计资料18启 闭 机 及 金 属 结 构钢管生产许可证、合格证及有关技术文件19钢管安装测量记录2072小时试运行记录21焊接记录及探伤报告22焊工资格证（复印件）23管道水压及运行试验记录24机 电 设 备产品出厂合格证、厂家提交的安装说明书及有 关技术资料25电器安装测试记录26机组调试及试验记录2772小时试运行记录施工单位自查意见建设（监理）单位复查结论自查：复查：填表人（签名）：施工质检部门负责人（签名并盖公章）：监理工程师（签名）：监理单位（公章）施工质量缺陷备案表编号:工程项目名称质量缺陷所在单元工程缺陷类别备案日期年 月日序号项目备 案 内容1质量缺陷产生的部位（主要说明具体 部位、缺陷描述，并附示意图）2质量缺陷产生的主要原因3对工程的安全性、使用功能和运行影响分析4处理方案或不处理的原因5保留意见（应说明主要理由，或采取其他方案及主要理由）保留意见