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文档简介

1、漯河市教育系统防控新冠肺炎疫情教职工健康卡学校：填表时间:姓名性别出生年月处室健康状况联系电话家庭详细住址居委会共同居住人员 基本情 况姓名与本人关系工作单位2月1日后 本人及共同 居住人员是 否发烧、咳 嗽否（）是（）简述情况2月1日后 本人及共同 居住人员是 否接触过湖 北籍及重点 地区人员否（）是（） 简述情 况及 隔离形 式是否有疫情 高发地区及 重点地区居 住史或旅行 史否（）是（） 简述情 况及 隔离形 式本人及共同居住人员是否被确诊为“新冠肺 炎患者或 疑似患者否（）确诊患者（）患病及治疗情况：疑似患 者（）隔离原因、类型及结果：每日体温测量统计表日期上午下午体温健康状况体温健康

2、状况摸排人签名：年级（处室）签名：校长签字:注：1、此表用作健康档案，每人一份，由学校保存，因涉及个人隐私，需专人保管, 注意保密。2、填写内容要真实、准确、详细，教职工要据实上报，排查人如实填写3、谁摸排，谁填表，谁签字，谁负责。填表说明：1、本表由教师填写，学校保存，内容不准空项2、“家庭详细地址”一栏，农村人员要把省、市、县、 乡、村、组填写完整，城市人员要把省、市、区、街道、小 区、门牌号填写完整。3、“居委会”一栏，是指本人现居住地的居委会。4、“2 月 1 日后本人及共同居住人员是否发烧、咳嗽” 一栏，没有的在“否”后面的括号内打“”号，有的需简 述情况，内容包括：什么时间出现的发

3、烧、咳嗽目前身体状 况如何在哪里进行的治疗是否痊愈什么时间痊愈的等。5、“2 月 1 日后本人及共同居住人员是否接触过湖北籍 及重点地区人员” 一栏，没有的在“否”后面的括号内打“/ 号，接触的需详述情况，内容包括：什么时间接触的接触的 什么人本人有什么症状目前身体状况如何接触后采取了什 么隔离措施（居家隔离、医学隔离观察）什么时间解除隔离 等。6、“是否有疫情高发地区及重点地区居住史或旅行史” 一栏，内容包括： 2 月 1 日以后在什么地方生活外出到过什 么地方旅游是否密切接触过上述地区的人员是否接触过确 诊病例或疑似病例本人目前身体健康状况等。7、“本人及共同居住人员是否被确诊为“新冠肺炎”患 者或疑似患者”一栏，没有被确诊的在“否”后面的括号内 打“”号；本人被确诊的，需详述患病经过和治疗情况， 共同居住人被确诊的，需先说明与本人的关系，再详述患病经过和治疗情况；本人被确诊为疑是病例的，需说明隔离原因、隔离类型及结果，共同居住人被确诊为疑

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