学生身体健康情况调查表

1、学生身体健康情况调查表尊敬的家长：您好！春季开学以来，我市中小学校相继发生了多起学生意外伤亡事故，给学生 生命安全带来了重大伤害。为加强中小学体育课及体育活动的安全管理，我校 高度重视此项工作，指定专人负责，制定了应急预案，采取了有效的防范措施, 以预防和避免安全事故的发生。为全面掌握和了解全体学生的身体状况，特别是患有心血管疾病的学生的 身体状况，学校严格控制和禁止患心脏病的学生参加体育课和体育活动。同时，我校即将举办春季田径运动会，对身体不适宜参加体育活动的学生 应该禁止参加。为防止意外事件的发生，现将调查表发给你们，请积极配合， 认真如实填写。谢谢合作!家长姓名：联系方式：家庭住址：家族

2、遗传病史否口是口详述：既往重大疾病史否口是口详述：既往外伤史否口是口详述：既往手术史否口是口详述：过敏史否口是口详述：体质情况良好口较弱口详述：能否正常参加体育课：是口否口Q 十云Ohzz、ZxU1I不能口参加竞技类剧烈体育活动（如运动会、体冃各项赛事）:能以上信息均为学生实际情况，已如实填写！家长签字：学牛签字:班主任签字：填写日期：年月日学生身体健康调查表 年级 姓名 性别 保障学 校安全是开展一切教育教学工作的基础，学生的健康成长是落实以人为本、构建和谐校园 的基石。在学校体育日渐受到重视的同时，在课堂教学过程中，一些细节问题往往被忽视， 特别是班级上的特殊疾病学生，然而就是这些细小的问

3、题却往往有着安全隐患。体育课中 经常会发生扭伤、搓伤、拉伤、碰伤等运动损伤，由于教师不了解学生身体健康状况，对 于哪些存在特殊疾病的学生有可能会发生一些重大的安全事故，轻者影响学习，重者可能 造成残疾，甚至危及生命。为了使学生健康快乐地成长，为了使教师了解每个学生的身体 健康状况。我校特制定此调查表，望家长认真如实填写学生健康状况调查表 （请家长务必如实填写请家长务必如实填写请家长务必如实填写请家长务必如实填写） 各位家长： 根据教育部有关要求，学校应组织在校学生开展体育大课间等体育锻炼活 动，为避免因为学生存在慢性病或其它不适宜体育锻炼的疾病而导致伤害事故的发生，也 为了建立较为详细的学生健

4、康档案，确保学生的身心健康，请您如实填写下表： 学生 姓名 出生 年月 所在 班级 性别您的孩子是否有不宜参加体育活动的特殊体质（如心脏病、哮喘、癫痫等）目前情况家长姓名及联系电话家长签名小学 2010年 9 月 1 日学生健康状况调查表 尊敬的学生家长：您好!学校为了准确掌握学生的身体健康状况，以便于有针对性的安排学生参加体 育锻炼及其它活动，防止意外事件的发生，现将调查表发给你们，希望认真配合, 如实填写。谢谢合作！扬中市联合中学学生姓名：所在班级：家庭住址：市镇村组入学 年月年 月性 別身份 证号出生 日期年 月曰一、到目前为止身体状況一切正常。二、个人疾病史： 01.心脏病 02.血友病 03.哮喘 04.紅斑性狼疮 05.重大手术 06.糖尿病 07脑血管 08.肝炎(A,B,C,D,E ) 09.疝气 10.精神疾病口 11.肾脏病 12.肺结核 13.癫痫 14.过敏物质 15.癫痫 16.低血糖 17.其他三、上列疾病：已痊愈未痊愈，但目前不需治疗未痊愈，持续治疗中四、因上述疾病，需特別注意事项：五、因先天性疾病或意外引起的缺陷或残疾：六、家族健康史：您的家人是否曾患有上述疾病或正在治疗中，请填上疾病名称：，患者与学生关系：。说明：1上述资料请据实填与，在对应 内打钩