专题-浅谈急性肾衰竭 林凯鹏药师

1、九十七年 三 月出刊發行人：蘇志中發行所：財團法人仁愛綜合醫院編 輯：藥劑部 (04)24819900-1139季刊Vol.13 Num.011. 專 題淺談急性腎衰竭林凱鵬藥師2. 新藥介紹- Tri-Luma汰膚斑乳膏施姿香藥師3. 藥劑部花絮96.12.01-97.02.29專 題淺談急性腎衰竭林凱鵬藥師急性腎衰竭(acute renal failure;ARF)是指正常的腎臟在受到某種原因傷害之後，其功能突然喪失，導致水、尿素及其他代謝廢物之排泄發生障礙的一種狀況。由於腎臟專司人體體液和電解質平衡、代謝廢物的排出及若干內分泌如紅血球生成素及維他命D活化等功能，一旦功能受損，將會出現許多

2、器官及系統之異常。臨床表徵因急性腎衰竭的嚴重度及病因不同，臨床表徵並不一致，輕微者可能完全沒有症狀。而較為常見的現象為血中肌酸酐(serum creatinine；Scr)濃度上升、排尿量減少、電解質異常、意識障礙、出血、血壓上升、嘔吐等，臨床上常以血中肌酸酐上升幅度及排尿量來判斷。若患者血中肌酸酐上升幅度0.5 mg/dl(但對於原本腎臟功能不好者，血中肌酸酐上升幅度要1 mg/dl)、出現寡尿(排尿量為50450 ml/day)或無尿(排尿量少於50 ml/day)的現象時，就要懷疑是否已進入急性腎衰竭的階段。發生率在住院病人方面發生率為35，若為ICU患者則為1520。這類住院病患的死亡

3、率高達5070，而致死的原因大多為感染和心肺功能方面的併發症。住院患者發生ARF的危險因子包括：原有其它腎臟疾病、心衰竭、感染、注射顯影劑、年齡大於65歲、營養不良等。在非住院病人方面的發生率較低(5) ，通常為藥物引起的，例如服用NSAID、含馬兜鈴酸的中藥等。 分類根據發病原因可將急性腎衰竭分為腎前性、腎性和腎後性三大類。一般而言，最多為腎前性ARF約佔50-60%，其次為腎性ARF約為35-40%，而腎後性ARF約為5 %。l 腎前性(Prerenal) 急性腎衰竭 任何造成腎臟灌流不足(hypoperfusion)的原因都可能引起此類腎衰竭，可區分為系統性(systemic)及腎臟本身

4、兩大因素。前者如心衰竭、敗血症、體液不足、休克或是任何原因導致血管擴張而造成腎臟灌流不足；後者如腎動脈狹窄或血栓造成的腎動脈阻塞。由於腎前性ARF還沒有實質上的腎臟損害，故當腎臟灌流不足之狀態恢復正常時，腎臟泌尿功能也隨即恢復正常。因此，一般認為這是一種功能性ARF；但若腎臟缺血持續過久，就會引起實質上的腎臟損害，進而導致腎性ARF。l 腎性(Intrinsic) 急性腎衰竭顧名思義是指腎臟本身病變造成。依部位可區分為血管病變、腎絲球病變、急性腎小管壞死及急性間質性腎炎四大類。1.血管(vascular)病變 此類指的是流經腎臟的小血管發生病變，常見的例如結節性多動脈炎(Polyarterit

5、is nodosa)、血栓性血小板低下紫斑症(Thrombotic thrombocytopenic purpura)、溶血性尿毒症(Hemolytic uremic syndrome；HUS)、惡性高血壓(Malignant hypertension)或血栓引起的小血管栓塞等。2.腎絲球(glomerular)病變 通常是指腎絲球發炎的情況(Glomerulonephritis)，此時患者會有發燒、起紅疹、關節炎等現象，在尿液方面則出現大量蛋白尿(>3 g/day)和血尿(hematuria)的情形，而這種ARF常出現於紅斑性狼瘡(Systemic Lupus Erythematosu

6、s；SLE)的病人。3.急性腎小管壞死(Acute tubular necrosis；ATN) 是腎性ARF中最常見的(約50)，發生的原因大多是持續性的腎臟灌流不足進而造成腎小管壞死。因為腎小管所在的髓質(medulla)是代謝作用十分旺盛的區域，也代表著需氧量很高，一旦血流量不足就會造成此區域的傷害。另外會造成腎小管損傷的因素還包括外來的腎毒性物質(表1)和內因性的腎毒素(例如Myoglobin、Hemoglobin)，這些內因性的腎毒素常大量出現於橫紋肌溶解症。所以儘快找出造成ATN的腎毒性物質並移除，以減少腎小管被傷害的時間，是此類ARF治療的重點。4.急性間質性腎炎(Acute in

7、terstitial nephritis) 腎間質是支持腎臟構造和產生濃度梯度的地方，也易受其他因素而造成損害，例如藥物(表2)、感染(例如Streptococcal、Legionella)及自體免疫疾病(例如SLE)。而患者的尿液中會出現白血球和顆粒圓柱狀的沈渣，有時也會產生嗜酸性白血球尿症(Eosinophiluria)。l 腎後性(Postrenal) 急性腎衰竭通常意謂著尿路阻塞，從腎盞到尿道口任何部位的尿路阻塞，都有可能引起腎後性ARF。膀胱以上的阻塞，多由結石所引起，由於腎臟的代償功能強大，因此只有當結石使兩側尿路同時阻塞，或一側腎臟已喪失功能而另一側尿路又被阻塞時，才會引起腎後性

8、ARF。膀胱及尿道的阻塞可由膀胱功能障礙、前列腺肥大、前列腺癌等因素所引起。腎後性ARF的早期並無實質性的器官損害，及時解除阻塞可使腎臟功能迅速恢復，因此對這類病人，應及早明確診斷並給予適當的處理。 診斷大部分的ARF在詳細的詢問病史及理學檢查後都可以找到原因，因此診斷並不困難。通常需仔細回顧病患用藥狀況、血液尿液分析(表3)、特殊檢查及治療等資料，找出造成ARF的因素，儘快地將其排除，使腎臟受到損害的時間降到最少，再進行支持性療法使其早日恢復原有功能。預防在進行一些易導致ARF的處置前，若先採取預防措施，是可以降低ARF的發生率。這些易導致ARF的狀況包括：顯影劑的注射和進行會降低腎血流的手

9、術等。在注射顯影劑或手術前先補充0.45食鹽水，可降低ARF的發生率，不過事先要評估病患對於鈉和水的負荷程度。還有報告顯示在注射顯影劑前先服用Acetylcysteine(600 mg，一天兩次)，可降低約819的發生率，這種預防的機轉還不是很清楚，推測可能和Acetylcysteine的抗氧化作用有關。治療若病患已經發生ARF，儘快找出導致ARF的原因並移除是最重要的，如此可以減少腎臟損害的程度，再來就是適當地給予支持性療法，讓其恢復原有正常功能。常見的治療措施包括利尿劑的給予、血鉀濃度的控制及腎臟替代療法等。 針對體內水份蓄積的非寡尿患者來說，利尿劑的使用是必須的，因為此時預防肺水腫的產生

10、是主要目標。常用的利尿劑還是以loop diuretics為主，目標為控制排尿量大於1 ml/kg/hr，若無法達成時可加入其他類利尿劑(例如thiazides、amiloride、spironolactone等)一併使用。 ARF患者常出現高血鉀的情形，此狀況會誘發心律不整，甚至導致心跳停止而危及病患生命，所以要小心監測。若出現高血鉀的情形可用葡萄糖鈣(calcium gluconate)、葡萄糖加胰島素注射、口服或灌腸給予Kayexalate等方式治療。腎臟替代療法(Renal replacement therapy; RRT)是一種外力介入而讓腎臟休息，進而恢復功能的治療方式，分為血液透

11、析和腹膜透析兩種方式。國人總認為一旦洗腎就一定要終身洗腎，這種觀念是不對的，因為適時地導入RRT的治療方式，可使腎臟暫時休息以減少負擔，反而對患者往後腎功能恢復有重要的影響。病患若出現下列情形則考慮進行RRT：寡尿或無尿的狀態、高血鉀(K+>6.5 mEq/L)、嚴重氮血症(BUN>80 mg/dl或Scr>8 mg/dl)、出現器官水腫、尿毒性腦病變、尿毒性心包膜炎、尿毒性神經/肌肉病變等情形時。結論雖然沒有藥物可直接治療ARF，只可進行支持性療法，但是儘快發現導致ARF的原因並移除是很重要的。因為研究顯示：出現寡尿或無尿現象的患者預後會比沒有出現寡尿者差、出現寡尿或無尿情

12、形越久者預後越差；另外也發現：若出現其他併發症或Scr上升幅度越多者恢復的情形也較不好，所以積極介入治表 1. 易引起急性腎小管壞死的腎毒性物質AcyclovirAminoglycosides*Amphotericin BAngiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI)*Cancer drugs: cisplatin、ifosfamideCocaineCyclosporineFoscarnetHeavy metalsNonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID)*Radiocontrast media*-較

13、常見的表 3. 急性腎衰竭的血液尿液分析Prerenal ARFIntrinsic ARFPostrenal ARFUrinary RBCNone+24VariableUrinary WBCNone+24+1Urine sodium concentration(mmol/L)<20>40>40FENa (%)*<1>1VariableUrine/serum osmolality>1.5<1.3<1.5Urine/serum creatinine>40:1<20:1<20:1BUN/Scr>201515尿液沈渣正常細胞殘渣和

14、顆粒狀圓柱體細胞殘渣*-FENa:鈉離子的排出分率(fractional excretion of sodium)療並防止上述狀況發生為控制ARF的重要目標。參考資料1.Eddie N. Management of acute renal failure. American Family Physician 2005;72:1739-1746.2.Malay A, Richard S. Acute renal failure. American Family Physician 2000;61:2077-2092.3.Joseph TD, Robert LT, Gary CY, Gary RM

15、, Barbara GW. Acute renal failure. Pharmacotherapy Sixth edition:781-797.4.Tepel M, van derGiet M, Schwarzfeld C, et al. Prevention of radiographic- contrast-agent-induced reductions in renal function by acetylcystenine. N Engl J Med 2000;343:180-184.5.Raven QL, Walton T, Howe AM, Macon EJ. Role of

16、Acetylcysteine in the prevention of contrast-media-induced nephrotoxicity. Am J Health-Syst Pharm 2003;60:2232-2235.表 2. 易引起急性間質性腎炎的藥物AllopurinolCephalosporinsCimetidineCiprofloxacinFurosemideNonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID)PenicillinsPhenytoinRifampinSulfonamidesThiazide diureticsTrimet

17、hoprim新藥介紹- Tri-Luma汰膚斑乳膏施姿香 藥師l 學名FLUOCINOLNE ACETONIDE、HYDROQUINONE、TRETINOINl 規格與劑量每GM汰膚斑乳膏含有活性成分：FLUOCINOLNE ACETONIDE 0.01(0.1mg)、HYDROQUINONE 4(40mg)、TRETINOIN 0.05(0.5mg)l 性狀說明1. Fluocinolne acetonide屬於局部皮膚用的合成氟化皮質類固醇，於治療上歸類為抗炎藥，呈白色結晶粉末，無味且對光線穩定。2. Hydroquinone(對苯二酚)在治療上被歸類為退斑劑，Hydroquinone係經

18、由使用亞硫酸氫鈉還原P-benzoquinone製成，呈細小白色針晶，當暴露於空氣時顏色變深。3. Tretinoin是全反式維生素A酸，經由維生素A醛之醛基氧化成為羧 基製成，呈黃色制淡橙色晶體或結晶粉末，具有特殊的青草飼料氣味；Tretinoin對光及水有高度反應性，必須儲存於低溫，Tretinoin在治療上被歸類為角質溶解劑。l 臨床藥理方面：汰膚斑乳膏其中一種成分Hydroquinone(對苯二酚)屬於退斑劑，Hydroquinone會干擾黑色素合成的酪胺酸-酪胺酸反應中的一個或多個步驟，但汰膚斑乳膏的活性成分用於治療肝斑的作用機轉未知。l 適應症：臉部中度至重度肝斑之8週內短期治療，

19、合併各項防曬措施，包括使用SPF30防曬劑。l 治療的副作用：如同任何的對笨二酚治療一樣，使用Tri-Luma汰膚斑乳膏可能會產生輕微的皮膚過敏症狀，例如皮膚泛紅、 脫皮、乾燥或灼熱感。使用Tri-Luma·汰膚斑乳膏而引發的症狀，多數均為輕微且暫時性的症狀，因此極易處理。使皮膚的過敏症狀降至最低的方法：1.減少Tri-Luma·汰膚斑乳膏的用量。2.塗抹Tri-Luma·汰膚斑乳膏前30分鐘，先使用舒特膚長效潤膚霜等類的保濕霜，能幫助減輕症狀。3.建議每天早上及一整天有需要時，固定使用保濕霜o4.使用Tri-Luma·汰膚斑乳膏時應避免使用含酒精、金縷

20、梅、收斂劑、粗糙的肥皂，或任何具刺激性的成分。可使用舒特膚溫和潔膚乳溫和地清潔肌膚。5.若症狀持續不退，請向醫師徵詢相關意見。l 使用需注意事項：1.汰膚斑乳膏是一種含有皮質類固醇、維他命A酸類、和退斑劑的組合藥物，不適合用於肝斑的維持療法；使用汰膚斑乳膏達到病灶的控制之後病人應採用其它治療來替代汰膚斑乳膏的三重療法，由於肝斑經常在停用汰膚斑乳膏之後復發，因此病人應避免曝曬日光，使用適當SPF值防曬劑，穿著防護性衣物，且若採用荷爾蒙避孕法，則鷹改用非荷爾蒙避孕法。2.進行汰膚斑乳膏用來治療肝斑的臨床試驗中，指示病人應避免日光曝曬於臉部，穿著防護性衣物，且每日使用SPF30防曬劑；病人每晚使用溫

21、和無皂鹼清潔繼洗臉之後，塗擦研究藥物。3.尚未研究汰膚斑乳膏用於屬於第五型及第六型皮膚的功效及安全性，但無法排除有較深膚色的病人，過度漂白將造成非期望的美白效應。4.汰膚斑乳膏用於治療臉部肝斑以外的色素沉著疾病的功效及安全性尚未經研究。由於臨床研究中排除孕婦及哺乳婦、育齡婦女在臨床試驗中必須採取避孕措施，因此汰膚斑乳膏用於孕婦及哺乳婦的功效及安全性尚未確立。l 禁忌症汰膚斑乳膏禁忌用於有過敏病史、過敏或對本品之任何成分無法耐受病史病人。l 警語1.汰膚斑乳膏含有偏亞硫氫鈉，偏亞硫氫鈉是一種亞硫酸鹽，可能對敏感者引發過敏類型反應，包括過敏休克症狀以及致命的氣喘發作。2.汰膚斑乳膏含有Hydroq

22、uinone，Hydroquinone會造成外因性赭黃病，赭黃病會造成皮膚逐漸變藍肝色，膚色變深，發生赭黃病應立刻停藥；大部分出現這種情況的病人是黑人，但也可能發生在白人和西班牙裔。l 注意事項1.汰膚斑乳膏含有Hydroquinone和)Tretinoin，這兩種成分可能引發輕度至中度刺激；塗擦部位可能出現局部刺激，例如：皮膚泛紅、脫皮、輕微灼熱感、乾燥及搔癢，出現輕微皮膚發紅或輕度灼燒感，無須停止治療。但若反應呈現屬於過敏反應或化學刺激時，則應停藥。2.汰膚斑乳膏也含有皮質類固醇Fluocinolne acetonide，局部用皮質類固醇經皮吸收至體內，可能造成下視丘-腦垂腺-腎上線(HP

23、A)軸的抑制，於停止治療後，可能發生糖皮質固醇濃度不足。局部使用皮質類固醇，經皮吸收至體內，也可能造成庫興氏症候群(Cushings syndrome)、高血糖、及糖尿等表徵，若發現HPA軸抑制，則應停藥，於停用局部用皮質類固醇後，HPA軸功能通常會恢復。3.應避免曝曬日光、太陽燈、或紫外光，由於工作環境或由於習慣而經常性接觸於日光或皮膚刺激劑病人應特別謹慎；治療區域應使用防曬劑及防護遮蓋(例如戴帽)；防曬劑的使用在肝斑的治療上是屬於必要的，原因在於即使極少量的日光，也會維持肝色素細胞的活性。4.極端的氣候，例如氣候太熱或太冷，也可能對接受汰膚斑乳膏治療的病人造成刺激；由於本藥的乾燥效應，清晨

24、洗臉之後應使用潤膚霜。塗擦汰膚斑乳膏應避開眼、鼻、或嘴角，原因在於黏膜比皮膚對刺激劑的效應應更敏感；一旦局部刺激持續不退或惡化，則應停藥並找醫師求診。過敏性接觸性皮炎、水泡、痂皮、以及皮膚嚴重灼燒感、或腫脹，和眼、鼻及口的黏膜刺激，須找醫師求診。l 過量如果使用後發生嚴重得泛紅、脫皮或不適時，應減少汰膚斑乳膏的使用頻率或停藥。l 藥物交互作用病人接受汰膚斑乳膏治療時，應避免使用要造或磨砂皂，以及具有乾燥效應的收斂劑、皂鹼及化妝品、含高濃度酒精及收斂劑的產品以及其他刺激劑或去角質劑；合併使用具有光敏感作用的藥物時應謹慎。l 用法用量一天一次，晚上使用，於睡前至少30分鐘前使用。使用溫和清潔劑，溫

25、柔清洗臉部和頸部，用水清洗，且拭乾皮膚，塗擦薄層乳膏治肝斑的色素沉著區，延伸至病灶周圍正常皮膚約半吋，輕輕均勻塗抹於皮膚，禁忌使用封閉型敷料。白天使用SPF30防曬劑，且穿著防護性衣物，避免曝曬於日光，病人白天可使用潤膚霜或化妝品。l 儲存緊密封閉儲存，儲存溫度勿超過25，切勿冷凍。l 參考資料Tri-Luma汰膚斑乳膏仿單藥劑部花絮96.12.01-97.02.29² 懷念舊同仁-劉育菁。² 新婚誌喜-游朝皓。² 97年上半年教育訓練課程已公佈在院內Web網站及藥劑部公佈欄，請同仁自行選擇。並記得於課程開始前二週至E-learning系統報名（含教室課程及線上課程），並於課後完成測驗及滿意度問卷填寫；如有事未能出席，請於上課前一日，取消報名，以免受罰增加3倍上課點數。每位同仁半年度內需參加教室課程5堂與E-learning線上學習1堂（共6堂），並完成任2堂課之心得報告一篇。² 97年起教育卡上的課程皆不發放點數貼紙，請自行書寫，教室課程(含全院性及單位繼續教育)用藍或黑筆，線上E-l