(儿科)小儿器质性呕吐的临床特点

1、小儿器质性呕吐的临床特点马成海山东省千佛山医院小儿外科主任，主任医师，教授，硕士生导师呕吐是指胃内容物和一部分小肠内容物在消化道内逆行而上，自口腔排出的反射性动作，是消化道机能障碍的一种表现，临床分为功能性和器质性。一、呕吐的种类(一梗阻性呕吐大多由先天性消化道畸形或某些后天性疾病使消化道梗阻所致，如先天性肥厚性幽门狭窄和高位肠梗阻。(二反射性呕吐大多由胃肠道受生物、物理或化学性刺激引起，有时为多种因素引起呕吐。(三中枢性呕吐是由中枢神经系疾患引起，由颅内压增高、颅脑损伤(颅内出血、硬膜下血肿、脑脊膜膨出等手术后及中毒性脑病(中毒性肠炎、败血症等疾病引起。二、小儿呕吐的常见类型(一溢乳在新生儿

2、或婴儿多见，与胃呈水平位、胃部肌肉发育未完善、贲门松弛有关。原因是在哺乳过多或吞入空气时，吃奶后常自口角溢出少量乳汁。此为功能性，可随其生长发育而消失。(二普通呕吐吐前常有恶心，以后吐一口或连吐几口，多为一过性呕吐。如反复呕吐应考虑是否有胃肠道感染，饮食不节等，可伴有腹泻及发热。(三喷射性呕吐吐前多不恶心，大量胃内容物突然经口腔或同时自鼻孔喷出。可见小婴儿哭闹吞咽大量空气、吃奶或饮食过快过急、胃扭转、先天性肥厚性幽门狭窄、颅内压增高等情况。大龄儿童可见肠系膜上动脉压迫综合征和肠旋转不良等。(四过敏性疾患如添加副食、过敏性紫癜时肠痉挛引起。三、呕吐物的性质(一清亮或泡沫状黏液、未消化的奶汁或食物

3、表示唾液下行受阻、梗阻在贲门以上。见于新生儿先天性食管闭锁、食管狭窄和贲门失弛缓症等。(二黏液、乳凝块、胃内容物表示幽门部有梗阻。见于新生儿幽门肥厚性狭窄、幽门瓣膜及年长儿胃溃疡后幽门瘢痕性狭窄时，也可见幼儿误咽化学性腐蚀液体后。有少量血液或咖啡样物时，可见于各年龄小儿的食管裂孔疝和胃食管反流。(三黄或绿色清亮黏液有时混有少量奶块或食物常表示梗阻位于十二指肠。见于各年龄组严重的功能性呕吐时；在新生儿则多见于十二指肠闭锁或狭窄、环状胰腺和肠旋转不良。(四黄绿色液混有少量食糜示空肠近端肠管不畅通。见于高位空肠闭锁或黏连性肠梗阻、肠麻痹时。(五浅褐绿粪汁样、味嗅表示梗阻部位在空肠中下段或其远端。在新

4、生儿期多考虑为空回肠或结肠闭锁，肠无神经节症或直肠肛门畸形。在其他年龄组则表示有各种原因所致的低位消化道梗阻。(六血性呕吐根据出血量、速度和部位，吐物中的含血量和颜色不同。如少量血液和胃酸作用后呈棕色，可见于新生儿咽下含母血的羊水或吸吮皲裂的乳头后，新生儿自然出血症、胃穿孔早期、幽门肥厚性狭窄晚期；各年龄组食管裂孔疝、各种原因致反复严重呕吐时及危重症合并弥漫性血管内凝血时，血量偏少，色褐或暗红。血小板减少性紫瘢、血友病、再生障碍性贫血，尤其是白血病的某阶段时消化道可能出血致呕血。四、引起呕吐的常见器质性疾病(一先天性食管闭锁食管闭锁是一种原因不明的先天性畸形。先天性食管闭锁病儿有明显的吞咽困难

5、。生后早期即口吐泡沫、奶汁返流，自口腔或鼻孔喷出。因奶汁未接触胃酸，故吐物不含乳凝块，也不含胆汁。(二胃扭转胃扭转分为器官轴型扭转和网膜轴型扭转，临床以器官轴型多见。新生儿因胃的韧带松弛，胃呈水平位，故容易发生胃扭转。多于生后即有吐奶或溢奶史，也可以在生后数周内开始呕吐，呕吐轻重不一。表现为喷射状呕吐或非喷射状呕吐，多在喂奶后呕吐，喂奶后移动患儿时更为明显。呕吐物不含胆汁。(三先天性肥厚性幽门狭窄呕吐始于生后第二周左右，并逐渐加重。呕吐呈反复性、喷射性呕吐，呕吐物不含胆汁是其特点。腹部检查可见到明显的胃型和自左上向右下方向的胃蠕动波。在右肋缘下腹直肌外侧可触到橄榄样肿块，为肥厚的幽门环状括约肌

6、。经钡餐检查和超声检查大多可确诊。诊断明确后可行幽门环肌切断术，治疗效果良好。(四十二指肠膜状狭窄常见的类型有膜型、盲段型、十二指肠狭窄。该处肠壁无扩张的功能，也有于壶腹部附近呈一缩窄性肠段。梗阻近端的十二指肠及胃明显扩张，肠壁肥厚，肠壁间神经丛变性，肠闭锁时远端肠管萎瘪细小，肠壁菲薄，肠腔内无气体，肠狭窄时远端肠腔内可有气体存在。(五空回肠闭锁与狭窄肠闭锁者较正常明显缩短，仅100150cm，甚至更短者。闭锁近侧肠腔因内容物积聚而极度扩张，直径可达34cm，肠壁肥厚，蠕动功能很差，血运不良甚至坏死、穿孔。闭锁远侧肠管细小萎陷，腔内无气体，仅有少量黏液和脱落细胞。可同时合并有胎粪性腹膜炎。(六

7、肠系膜上动脉压迫综合征(又称wilkie病系指由于肠系膜上动脉压迫十二指肠的水平部所引起的十二指肠部分或完全梗阻而出现的一系列症状。根据间歇性进食后腹胀，恶心呕吐，症状与体位有关，仰卧位时加重，俯卧位、侧卧位时减轻，X线造影检查可做出诊断。该病多见大龄儿童，尤其是瘦高的女童，大多数随生长发育，待体型增宽增胖时可缓解或减轻或自愈。(七先天性小肠闭锁与狭窄是新生儿期肠梗阻的常见病因，发生在十二指肠和空肠上段的称为高位肠闭锁，多为膜型，表现为呕吐。发生于空肠下段、回肠和结肠时称为低位肠闭锁，其表现为腹胀。腹部立位X线透视或摄片可见23个液平面，称为二泡征或三泡征，低位肠闭锁时可见多个扩大的肠袢和液平

8、面，闭锁下端肠道不充气。手术治疗是唯一有效的方法。(八肠旋转不良肠旋转不良系胚胎期肠管发育过程中，中肠以肠系膜上动脉为轴心的正常旋转运动发生障碍，使肠道位置发生变异，肠系膜附着不全，导致十二指肠受压、中肠扭转等病变的先天性疾病。临床上分为把新生儿肠旋转不良和婴儿及儿童肠旋转不良。1.新生儿肠旋转不良往往因腹部索带压迫十二指肠和并发中肠扭转，均表现为急性高位肠梗阻。典型症状是出生后有正常胎粪排出，出生后35d突然发生大量胆汁性呕吐，排便量减少或便秘。少数在第一次喂奶后发生呕吐。2.儿童肠旋转不良年龄较大的儿童，病程较长，其特点为间歇性腹痛和呕吐。如发生中肠或盲肠扭转、内疝等完全性肠梗阻时，则出现

9、腹部剧烈绞痛，频繁呕吐及便秘。盲、升结肠扭转或肠反向扭转则可引起大部肠管缺血坏死。Ladd氏手术是目前治疗肠旋转不良的常用术式，其效果肯定。(九胎粪性腹膜炎胎儿时期肠道穿孔导致胎粪流入腹腔，引起胎粪性腹膜炎。临床分为肠梗阻型、腹膜炎型。由于肠穿孔到出生时仍然开放，出生后迅速引起化脓性腹膜炎或气腹，可伴有呼吸困难和紫绀，腹胀显著，腹壁发红、发亮，腹壁静脉曲张，有时腹腔积液可引流到阴囊，引起阴囊红肿。腹部叩诊呈鼓音和移动性浊音。肠鸣音减少或消失。腹部X线片可见钙化影，有时阴囊内也见钙化点。不管哪种类型均应尽早手术治疗。(十先天性巨结肠是由于结肠末端肠壁肌间神经丛发育不全，无神经节细胞，受累肠段经常

10、处于痉挛状态而狭窄，粪便堆积在近端结肠，狭窄段以上肠壁扩张、增厚，造成巨大结肠。首发症状为胎粪排出延迟，继而出现反复性逐渐加重性便秘。直肠活检和肌电图检查也有助于临床诊断，可采用内科疗法，即每日或隔日用温生理盐水洗肠，避免粪便淤积，采用特制的扩张器每日扩张痉挛的肠段一次。巨结肠根治术是唯一的治疗手段，近年来国内外主张在新生儿期采用经肛门一期根治术，并取得良好效果。(十一肛门及直肠畸形主要指肛门及直肠的闭锁或狭窄，是新生儿期发生率最高的消化道畸形。临床可分为肛门狭窄、肛门膜式闭锁、肛门直肠发育不全和直肠闭锁。约有50%的肛门直肠闭锁合并有各种瘘管，男婴有直肠膀胱瘘、直肠尿道瘘和直肠会阴瘘，女婴有直肠阴道瘘