重症肌无力的发病因素及其诊治现状

1、重症肌无力的发病因素及其诊治现状     【关键词】  肌无力;发病因素;诊治重症肌无力（myasthenia granis，MG）是抗乙酰胆碱受体（acetylcholine receptor，AchR）抗体介导、细胞免疫依赖性、补体参与的神经肌肉接头（NMJ）处的自身免疫性疾病，其发生的关键在于机体针对AchR的免疫应答异常。国外流行病学调查显示MG的年发病率为7.4/10万1。本病可见于任何年龄，近年我国文献报道，患者发病年龄同期以儿童期多见，占MG56.4%，且发病年龄提前，多在15岁2。1  重症肌无力的发病机制与影响因素1

2、.1  免疫学因素在MG中的作用Ab，称为血清阴性型MG（SNMG）。研究表明SNMG在儿童MG中更加多见，尤其是青春期前的儿童。研究证实，AchRAb并非导致MG发病的唯一因素，有些学者在MG患者血清中检测出其他特异性非AChRAb，如抗肌肉特异性酪氨酸激酶（MuSK）抗体、抗丝蛋白抗体、抗胸腺抗体、抗骨骼肌抗体等，这些抗体在MG的发病过程中也可能起着相当重要的作用。1/31/2的SNMG患者中MuSK抗体阳性，MuSK抗体阳性患者均无AchR抗体。Andress等3提出反复检测血清中AchRab可能发现SNMG向SPMG的转变，Yoshikawa等4从体外细胞培养的报告中得到了同

3、样的结果。胸腺主要功能是免疫调节和免疫耐受，与MG发病密切相关。75%的MG患者都伴有胸腺异常，其中85%为胸腺增生，15%为胸腺瘤。胸腺对AchR的免疫耐受破坏是激活和维持MG自身免疫反应的重要因素。在MG患者外周血中发现有AchR特异性T细胞，胸腺中亦发现有更多数量的AchR特异性T细胞的存在。T细胞在调节重症肌无力AchRAb合成过程中起重要作用。1.2  遗传因素在MG中的作用    家族研究显示MG患者的亲属的发病危险度为2%4%，显著高于普通人群的患病率。已发现一种家族性婴儿型MG，是一种常染色体隐形遗传性疾病，基因定位在17号染色体短臂13

4、号位点上（17p13），其基因产物可能与乙酰胆碱释放的蛋白有关。1.3  内分泌因素在MG发病机制中的作用    激素与MG的关系中研究最多的是雌激素在MG发生中的作用。MG患者多见于育龄期女性，约占50%70%，女性MG发生危象者比男性多（约为21），提示女性激素可能在MG发病机制中有一定的作用。已证实胸腺细胞和T淋巴细胞内有雌激素受体5。睾酮（Te）和雌二醇（E2）对胸腺细胞有广泛影响，Carbone等6认为，雌激素可能通过胸腺内自身抗原激活的B细胞影响MG。2  重症肌无力的诊断2.1  诊断依据  

5、0; MG的诊断主要根据病史，典型的临床表现即受累肌肉活动后疲乏无力，经休息或用胆碱酯酶抑制剂可以缓解，具有晨轻暮重的特点，并且无神经系统其他体征。并具有下列条件之一阳性者可确诊：可选用硫酸甲基新斯的明，每次0.030.04 mg/kg肌注，新生儿0.10.15 mg，儿童用量0.250.5 mg，半小时内肌力改善为阳性。也可选用滕喜龙0.2 mg/kg肌注，症状迅速缓解者为阳性，10 min左右又恢复原状，因药物作用时间较短，小儿哭闹不易观察，故不适用于婴幼儿。检测神经包括面、腋、尺和正中神经。刺激频率为1、3、5 Hz，持续时间为3 s，结果判断用第4或第5波与第1波相比，如果诱发电位变化

6、波幅递减等于或超过10%为阳性。服用胆碱酯酶抑制剂者，最好于停药35 h后再作此项检查，其阳性率可能较高。血清AchRab的检测是MG重要的参考依据，若阳性有助于诊断，若为阴性也不能排除MG。眼肌型、儿童型MG患者AchRab多为阴性。胸腺是机体的中心免疫器官，胸腺CT或MRI检查可检出是否伴发胸腺瘤，对于选择个体化的治疗方案很有帮助。成人MG资料显示15%胸腺瘤、75%胸腺增生。2.2  临床分型    1958年Osserman首次提出MG的临床分型：型（眼肌型）病变仅限眼外肌；型（全身型）分a型（轻度全身型）表现四肢肌轻度受累常伴眼外肌受累；b（中

7、度全身型）表现全身无力伴咀嚼、吞咽、构音困难；型（急性重症型）急性起病，出现球麻痹及呼吸机麻痹；型（迟发重症型）隐性起病，进展缓慢，常由型或型在2年内发展到球麻痹和呼吸机麻痹；型（肌萎缩型）出现肌萎缩。儿童MG尚未见型或型。    2000年美国重症肌无力协会（Myasthenia Gravis Foundation of America，MGFA）推出了基于定量测试的临床分型（MGFA clinical classification）与定量评分方法（Quantitive MG score，QMG）7。MGFA分型较Osserman分型更为客观、细致，有利于对MG

8、进行较准确的预后分析与疗效判断，能合理地反映患者的临床特征。但临床应用不方便，尤其对于婴幼儿，常不易准确判断肌无力的程度，因而临床使用受到一定的限制。所以Osserman分型迄今仍在儿科临床上广泛应用。3  重症肌无力的治疗    目前MG仍以应用胆碱酯酶抑制剂对症治疗改善症状，用非特异性免疫抑制剂或免疫调节剂、胸腺切除术、血浆置换、干细胞移植等治疗方法。特异性免疫治疗如建立免疫耐受的方法将是未来治疗发展的方向。3.1  胆碱酯酶抑制剂    其代表性药物是溴化吡啶斯的明，常用剂量：成人为60120 mg/次；儿童

9、<5岁为2 mg/（kg·d），>5岁为1 mg/（kg·d），分34次口服。一般用于疾病的早期和轻症患者，对儿童首发MG患者，由于有约25%的自发缓解率，目前仍主张首先试用胆碱酯酶抑制剂进行治疗。该药的缺点是易产生耐药性，尤其是对SNMG患者的疗效较差，同时由于它对NMJ遭受的自身免疫攻击没有根本的治疗作用，并且易掩盖疾病本身的进展过程，甚至导致表位扩散现象8，另外长期使用胆碱酯酶抑制剂有碍AchR修复，不宜单独长期使用，应配合其他免疫抑制剂等治疗。3.2  肾上腺皮质激素治疗    糖皮质激素是目前MG免疫治疗的支柱，特别是儿童MG。主要用于眼肌型或全身型MG、胆碱酯酶抑制剂疗效不理想MG、病