国家基本公共卫生高血压糖尿病随访表填写参考

1、姓名：随访日期随访方式1 无症状症 2 头痛头晕3 恶心呕吐状 4 眼花耳鸣 5 呼吸困难 6 心悸胸闷7 鼻衄出血不止8 四肢发麻9 下肢水肿血压（ mmHg）体体重（ kg)体质指数征心率其他日吸烟量（支）生日饮酒量（两）活运动方式 摄盐情况（咸指 淡）导心理调整遵医行为辅助检查 *服药依从性药物不良反应此次随访分类用药物名称药用法用量每片剂量转原 因高血压患者随访服务记录表编号 - 年 月日年 月日年 月日年 月日全要填成门诊或家庭全要填成门诊或家庭全要填成门诊或家庭全要填成门诊或家庭/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /其他：其他：其他：其他

2、：110-130/65-80110-130/65-80110-130/65-80110-130/65-80正常要小于24，在这里不要求一下就变为正常60-10000000000每周锻炼至少 5 次，每次锻炼时间不少于30 分钟。轻/中/重轻/中/轻/中/重轻 /中/轻/中/重轻/中/轻/中/重轻/中/重重重重1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差1规律 2 间断 3 不服药1规律 2 间断 3 不服药1规律 2 间断 3 不服药1规律 2 间断 3 不服药1无2 有1无2有1无2 有1无2有1控制满意 2

3、控制不满意1控制满意2 控制不满意1控制满意 2控制不满意1控制满意 2控制不满意3不良反应 4并发症 3不良反应4并发症 3不良反应 4并发症 3不良反应 4并发症 吲达帕胺片非洛地平缓释片依那普利片氯沙坦片(寿比山)(波依定 )每日1 次每日1次每日 1-2 次每日1 次每次 mg每次 5-10 mg每次 10-20 mg每次 50-100 mg5mg50mg诊机构及科别下次随访日期控制满意的三个月随访一次；控制不满意的，两周内就要随访一次。2 型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号 - 随访日期随访方式1 无症状2 多饮3 多食症 4多尿5 视力模糊6 感染状 7 手脚麻木8 下肢浮肿9

4、体重明显下降血压（ mmHg）体体重（ kg）体质指数征足背动脉搏动其他日吸烟量生日饮酒量活方运动式主食（克 / 天）指导心理调整遵医行为空腹血糖值辅助检其他检查 *查服药依从性药物不良反应低血糖反应此次随访分类药物名称用用法用量药情每片剂量况胰岛素全要填成门诊或家庭全要填成门诊或家庭全要填成门诊或家庭全要填成门诊或家庭/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 其他其他其他其他有糖尿病的血压要控制在130/80 以下/要填成 2 触及/支/支/支/支/两/两/两/两每周锻炼至少 5 次，每次锻炼时间不少于30 分钟。/1良好2一般3差1良好2一般3

5、差1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差公共卫生规范当中的血糖控制满意指的是血糖小于L糖化血红蛋白糖化血红蛋白糖化血红蛋白糖化血红蛋白检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日1规律 2间断 3不服药1规律 2间断 3不服药1规律 2间断 3不服药1规律 2间断 3不服药1无2有1无2有1无2有1无2有1无2 偶尔3频繁1无2 偶尔 3频繁1无2 偶尔3频繁1无2 偶尔3频繁1 控制满意 2 控制不满意1 控制满意 2 控制不满意1 控制满意 2 控制不满意1 控制满意 2 控制不满意3不良反应 4 并发症3 不良反应 4 并发症3 不良反应 4 并发症3 不良反应 4 并发症阿卡波糖瑞格列奈片格列齐特缓释片格列喹酮片（拜糖平）（诺和龙）（达美康）（糖适平）每日 3次每日 3次每日 1次每日 1-2 次每次 100 或 150mg每次 1-4mg每次 30-120mg每次 30-60mg5