05、【外科学笔记】烧伤、冷伤、咬蛰伤

1、烧伤.冷伤.咬蛰伤第一节热力烧伤伤情判断一.面积头颈部9% ,双上肢2*9 ,妪干3*9% ,双下肢5*9 + 1%。成年人并指拿面占自身1%。儿童头颈部9 + （12-年龄） ,双下肢46-（12-年龄）。二.深度采用三度四分法。1.1 °（红斑性烧伤）仅表皮浅层，生发层存在；表面红斑、干燥，烧灼感，37d脱屑殍愈，表皮完 整，温度稍荷。2 .浅 口°伤及表皮生发层、真皮乳头层；局部红肿，落皮水泡，内含黄色清壳液；剥脱后红润潮湿、疼 痛明显；1 2w愈合，一般无瘢痕，有色素沉着。3 ,深 H°伤及真皮层，深浅不一；厚皮水疱脱痂后红白相间，痛觉迟钝；若不感染34w

2、愈合，瘢痕形 成。4.0°伤及全皮层甚至皮下、肌、骨骼；无水泡，呈蜡白或焦黄甚至碳化；无痛觉，局部低温；痂下 可见树枝状拴塞的血管；需植皮修复；只有小面积伤才能罪周围爬行修复而收缩愈合<>3 .严重度1 .轻度n0<w%2 .中度n°n-30% ； m0<io%3 .重度一一m°1120% ;面积达3150% ;面积不大，但发生休克、呼吸道烧伤、重复合伤。4 .特重烧伤一一总面积>50% ; ffl0>20% ;存在重呼吸道损伤、复合伤。4 .吸入性损伤包含热力、化学刺激损伤；诊断呼吸道刺激，咳出碳末痰，呼吸困难，肺部哮呜音；火

3、灾现场相对空闭；面颈口鼻周有深度烧伤f声音嘶哑。烧伤病理生理、临床分期-.急性体液渗出期/休克期持续3648h ;大面积者引起休克；早期属于低血容量休克，但区别于大出血，呈逐步，23h 最急剧.8h达高峰,随后减缓，48h恢复；故临床补液应先快后慢。二.感染期从水肿回收期开始；创周炎症，可继发于休克；热力损伤首先凝固性坏死，随之组织溶解，23w广泛溶解，为感染高峰。三.修复期炎症反应同时开始组织修复深D°霏上皮岛融合修复；m°只能皮肤移植修复.治疗原则小面积浅表烧伤按外科原则清创、保护创面，可自然愈合.大面积：1 .早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克。2 .深度

4、烧伤组织为全身感染主要来源f应及时切除，皮肤移植覆盖。3 .及时纠正休克.控制感染4 .重视形态功能的饮妥.现场急救、转运、初期处理1 迅速脱高热源切忌奔跑；避免双手扑打；热液浸溃的衣服冷水冲淋后翦下.2 .保护受伤部位切忌再污染、再损伤。3 .维持呼吸道通畅4避免长途转送；及早补液纠正休克.5.入院后：轻度创面处理，清除异物，浅n°水疱保留，可抽取水泡液;深度应清除水泡皮；面颈会阻不宜包扎；包扎处内层用油质纱布，外层吸水敷料均匀包扎。中重度维持呼吸道通畅，呼吸道烧伤者气管切开；立即建立静脉通道，纠正休克；留置导尿管观察尿 里；清创；切开焦痂减压；暴露疗法；创面污染、重度烧伤注射破伤

5、风抗毒血清.烧伤休克临床表现与诊断HR增快、脉搏细速、心音低弱；早期血压脉压变小，随后血压下降。呼吸浅快.尿量小于20ml/h表示血容量不足.口渴难忍；烦躁不安，为脑组织缺血缺氧；周边静脉充盈不良，肢端冰凉；血浓缩，低血钠，低蛋白，酸中毒。二.治疗1 .早期补液方塞第一个24h ,每1%面积（n°nr）每公斤补胶体和电解质（0.5 : 1）共1.5ml（小儿2ml）;广度烧伤或小儿可为0.75 : 0 . 75 .加5%Glu补充2000ml ,息量一半在8h内输入，后16h输 入另一半。第二个24h ,胶体与电解质为之前一半，水分仍为2000ml。因早期毛细血管通透 性增加.输液可

6、稀释，加重组织器官水肿，故应缓慢输入；同时纠正酸中毒，1 . 25%碳酸氢 钠。2 ,输入速度指标成人尿量3050ml/h,小儿. kg病人安静，无烦躁不安无明显口渴脉搏有力，HR<120bpm收缩压维持在90mmHg ,脉压在20mmHg呼吸平稳全身感染原因1 .外源性：广泛皮肤屏障破坏、大量坏死组织、炎性渗出为好的培养基。2,肠源性：肠粘膜应激性损害.3 .吸入性损伤，继发肺部感染4 .静脉导管感染。二.诊断性格改变；体温骤升或骤降,波动较大；体温不升提示G-杆菌。HR加快,成人>140bpm.呼吸急促.创面骤变，生长停滞、创缘猊利、干枯坏死。WBC变化较大。三.治疗1 ,及时

7、积极纠正休克2 .正确处理创面：深度烧伤早期切痂、削痂植皮。3 ,应用抗生素:严重病人联合应用三代头抱+氨基糖昔类；感染症状控制后立即停药，不能等体温正常。4,营养支持、水电解质纠正；脏器功能保护。创面处理1.1 °属于红斑性炎症反应，无需特殊处理，可自行消退。2 .小面积浅n°保持水疱皮，抽取液体，消毒包扎；若水疱破裂，以无菌油性敷料包扎，不必经常换药；若化 脓感染，则经常清换清除分泌物。3 ,深度烧伤清创后外用1%横胺喀咤银霜剂、碘伏；早期切痂（达深筋膜）、削痂，并立即皮肤移植（头皮移植多用：头皮厚，血运好，取薄层断面皮片57d愈合，可反复切取。）第三节冷伤非冻结性泠伤

8、是人体接触0010°的低温，加上潮湿条件所造成的损伤。1 .冻疮局部痒感、胀痛的皮肤发紫、丘疹、结节病变，伴水肿、水疱。表皮可脱落，出血、糜烂、溃 疡；最终形成瘢痕、纤维化；易复发。2 .战壕足、水浸足动脉痉挛、皮肤血管强烈收缩；早期感觉丧失，2448h后复温后局部反应性充血，异常感觉、 烧灼样疼痛；局部水肿水疱，可形成溃疡，常伴蜂窝织炎、淋巴结炎、组织坏死.3 .治疗局部摩擦无益处，可加重组织损伤；布局外用冻疮膏；局部复温，减轻水肿。冻结性冷伤 冰点以下低温造成组织损伤；细胞水平有冰晶形成，细胞脱水，微血管闭塞。-,病理生理1 .首先发生外周血管收缩、寒战反应；核心体温32。出现多

9、器官功能受损；2,复温后损伤：再灌注瑁伤；局部血管扩张充血，加重毛细血管损伤.二.临床表现LI 0冻伤（红斑性冻伤）伤及表皮层，局部红肿充血，痒，热剌痛感，可目愈。2 .口。冻伤（水疱性冻伤）伤及真皮，1224h内形成水泡，23w脱痂愈合，轻度瘢痕。3 .山。冻伤（腐蚀性）伤及全层及皮下组织；创面苍白变黑褐色，感觉消失，有水泡，无感染者46W坏死组织脱 落，形成肉芽肿创面.4.IV。冻伤（血栓形成、血管闭塞）损伤达肌肉骨骼,甚至肢体坏死，表面呈死灰色无水泡；呈干性坏死,并发感染呈湿性坏疽。5 ,全身冻伤先等战、皮肤苍白发组，疲乏无力；继而僵硬,意识障碍，呼吸抑制，心跳减弱，心律失常； 最后呼吸心跳停止；复苏后常有房颤、低血压、休克、肺水肿、肾衰竭。三.治疗1 .急救脱离冷环境，迅速发温，切忌火炉烘烤。桁患者置于4042。温水中，局部在20min内、全身 在30min内发温；输注液体应加温。2扃部清洁局部皮肤，抬高患肢减轻水肿；ni&