冠心病合并瓣膜病临床路径

1、冠心病合并瓣膜病临床路径一、冠心病合并瓣膜病（ 内科治疗） 临床路径标准住院流程（一）适用对象。第 一 诊 断 为 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 （ ICD-10: I20/21/22/23/24/25）， 合 并 诊 断 包 括 有 瓣 膜 病（ ICD-10:I05/I06/I07/I08） ； 行 冠 状 动 脉 支 架 置 入 术（ ICD-9-CM-3: 36.06/36.07） 。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 心血管内科分册临床诊疗指南 心血管外科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2009 年） ， 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南（中华医学会心血管病学分

2、会，2007年），非ST段抬高急性冠 状动脉综合征诊断和治疗指南（中华医学会心血管病学分会，2012年），急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 （中华医学会心血管病学分会，2015年）及ACC/AHAW ESC相关指南。1. 临床发作特点：表现为缺血性胸痛或胸闷、咽喉部不适、憋气等心绞痛等同症状，合并或不合并有胸闷气促、呼吸困难等瓣膜病症状，严重者可出现心衰表现。查体：听诊 可有主动脉瓣或二尖瓣狭窄或反流或狭窄杂音。2. 心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段或T波的动态改变。或负荷心电图阳性。3. 超声心动图：超声心动图证实的主动脉瓣狭窄或反流，二尖瓣狭窄或反流。4. 辅

3、助检查：心肌损伤标记物、胸部X线检查、冠状动脉造影。（三）进入路径标准。1. 第 一 诊 断 必 须 符 合 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病（ ICD-10: I20/21/22/23/24/25） 。2. 合并诊断包括有瓣膜病（ ICD-10:I05/I06/I07/I08） 。3. 心肌梗死如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。4. 适用于择期PCI 者，不适用于急性心肌梗死发病<12小时患者。（四）标准住院日为7-10 天。（五）住院期间的检查项目。1. 必需的检查项目（ 1）血常规、尿常规、便常规+隐血；

4、（ 2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、血气分析、脑钠肽、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（ 3）超声心动图评价瓣膜病变情况；（ 4）胸部影像学检查、24h 动态心电图、心电图。（ 5）心脏外科会诊。2. 根据患者病情进行的检查项目（1） D-二聚体、红细胞沉降率、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白；（ 2）心脏负荷试验、心脏核磁；（ 3）心肌缺血评估（低危、非急诊血运重建患者）；（ 4）必要时转至心脏外科继续检查、治疗。（六）治疗方案的选择。1. 选择用药：（ 1）双联抗血小板药物：常规联用阿司匹林+氯吡格雷（或替格瑞洛）。（ 2）抗凝药物：低分子

5、肝素、普通肝素、华法林或新型口服抗凝药等。（3）抗心肌缺血药物：B受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。（ 4）镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，可静脉注射吗啡。（ 5）抗心律失常药物：有心律失常时应用。（ 6）调脂药物：早期应用他汀类药物。（ 7）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） ：用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。如无低血压等禁忌证，应在24h 内口服。不能耐受者可选用ARB治疗。（ 8）利尿药物：根据瓣膜病程度及心功能分级，必要时应用利尿药物。（ 9）洋地黄制剂：根据瓣膜病程度、心功能分级及合并心律失常，必要时可应用洋地黄制剂。（ 10

6、）其他药物：伴随疾病的治疗药物等。2. 冠脉血运重建治疗：在强化药物治疗的基础上，根据危险分层中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG。3. 瓣膜病的治疗：心脏外科会诊，根据临床诊疗指南 心脏外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）评价手术指征，有手术指征者转至外科手术，无手术指征者继续内科治疗。4. 保守治疗：根据危险分层对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期冠脉造影和血运重建治疗。5. 改善不良生活方式，控制危险因素。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发20

7、04285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间，介入治疗患者无需常规预防性使用抗菌药物。（八）手术日。1. 麻醉方式：局部麻醉。2. 手术方式：冠状动脉造影支架置入术。3. 手术内置物：冠状动脉内支架。4. 术中用药：抗血栓药（肝素或比伐芦定，必要时可使用 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂）、 血管活性药、抗心律失常药等。5. 介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电监测、心电图、穿刺部位的检查。6. 必要时，介入术后住重症监护病房。7. 介入术后第1 天需检查项目：心电图。必要时根据病情检查：血常规、尿常规、心肌损伤标志物、粪便常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝

8、血功能、超声心动图、胸部X线片、血气分析等。（九）术后恢复。必须复查的检查项目1. 观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症。2. 继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。（十）出院标准。1. 生命体征平稳。2. 血流动力学稳定，无心衰发作。3. 心肌缺血症状得到有效控制。4. 无其他需要继续住院的并发症。（十一）变异及原因分析。1. 冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术，或等待二次 PCI 或择期冠状动脉旁路移植术。2. 外科会诊后转外科行瓣膜手术。3. 病情危重或出现严重并发症。4. 药物治疗，观察治疗效果。5. 其他原因。二、冠心病合并瓣膜病（内科治疗临床路径表单适用对象：第一诊

9、断 _冠状动脉粥样硬化性心脏病_ （ICD-10: I20/21/22/23/24/25）,合并诊断包括有瓣膜病（ICD-10:I05/I06/I07/I08）;彳T 冠状动脉支架置入术 （ICD-9-CM-3: 36.06/36.07）患者姓名性别年龄门诊号 住院号住院日期： 年月日 出院日期： 年月日 标准住院日：7-10 天时间住院第1天住院第1-3天口病史采集与体格检查口日常查房，完成病程记录口描记“ 18导联”心电图口上级医师查房：瓣膜病需外科治疗口 上级医师查房：危险分层，明确诊断，者转外科继续治疗，无需外科治疗制定诊疗方案者确定冠脉造影和支架置入方案口心脏外科会诊，评价瓣膜病情况

10、及治口完成上级医师查房记录修疗力杀口完善术前常规检查,复查异常的检疗丁口进行“常规治疗”（参见心血管病诊疗查结果指南解读）向家属及病人交待冠脉造影和介入住口完成病历书写及上级医师查房记录手术风险，签署知情同意书口检查抗血小板药物剂量口 PCI术前准备，术前医嘱口术者术前看病人,确认手术指征、禁忌症，决定是否手术长期医嘱：长期医嘱：口冠心病护理常规口冠心病护理常规口 一或二级护理口 一或二级护理口低盐低脂饮食口低盐低脂饮食口持续心电监测口持续心电监测口 3受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用）口 3受体阻滞剂（无禁忌症者常规使口硝酸酯类药物（必要时）用）口 阿司匹林、氯口比格雷（或替格瑞洛）口硝酸酯类

11、药物（必要时）联合应用口 阿司匹林、氯口比格雷（或替格瑞洛）口调脂治疗：他汀类药物联合应用垂口 钙拮抗剂：可与3受体阻滞剂联合应口调脂治疗：他汀类药物中.占用口 钙拮抗剂：可与3受体阻滞剂联合忌口 ACEI （不能耐受者选用 ARB应用氏口利尿剂或洋地黄制剂（必要时）口 ACEI （不能耐受者选用 ARB姻临时医嘱：口利尿剂或洋地黄制剂（必要时）口 血常规+血型、尿常规，大便常规 +潜血临时医嘱：口 血清心肌损伤标记物、脑钠肽、凝血口 拟明日行冠脉造影+支架置入术功能、肝肾功能、电解质、血糖、血口术前镇静（必要时）脂、感染性疾病筛查口足量使用抗血小板药物（阿司匹林 +口心电图、胸片、24小时动

12、态心电图、氯叱格雷或替格瑞洛）超声心动图水化口必要时检查：D-二聚体、血气分析、血沉、C-反应蛋白、心脏负荷试验口心脏外科会诊护理 工作口入院宣教口完成病人心理与生活护理口安排各项检查时间口 完成日常护理工作口完成病人心理与生活护理口安排各项检查时间口 完成日常护理工作变异无后 原因：无后 原因：护士 签名医师 签名时间住院第2-4天（手术日） 木前术后住院第3-5天（手术后第1天）诊 疗 工 作口住院医师查房，检测呼吸、 心律、心率、血压、心电图， 元成术前病程记录口常规药物治疗检查抗血小板药物剂量口住院医师接诊术后病人，检查呼吸、心律、心率、血压、 心电图，并书写术后病程记录口严密观察穿刺

13、部位出血、渗 血征象口观察病人不适症状，及时发 现和处理PCI术后并发症口常规药物治疗口 PCI术后常规治疗（参见心 血管病诊疗指南解读）上级医师查房口完成上级医师查房记录口穿刺部位换药口严密观察病情，及时发现和处理 PCI 术后并发症重 点 医 嘱长期医嘱：口冠心病护理常规口 一或一级护理口低盐低脂饮食口持续心电监测口 3受体阻滞剂（无禁忌症者 常规使用）口硝酸酯类药物（必要时）口 阿司匹林、氯口比格雷（或替 格瑞洛）联合应用口调脂治疗：他汀类药物口 钙拮抗剂：可与3受体阻滞 剂联合应用口 ACEI（不能耐受者选用 ARB 口利尿剂或洋地黄制剂（必要 时）口其他常规药物治疗临时医嘱：口今日行

14、冠脉造影+支架置入 术长期医嘱：口 PCI术后护理常规口 一级护理口低盐低脂饮食口持续心电监测口药物治疗同前口 PCI术后常规治疗临时医嘱：口 血、尿常规、大便常规、肾 功能及异常指标复查（为排 除后尢消化道出血、造影剂 肾病故需复查大便常规、肾 功能）口 心肌损伤标志物（TNK TNI、 CK-MB心电图长期医嘱：口 PCI术后护理常规口 一级护理口低盐低脂饮食口持续心电监测口药物治疗同前口 PCI术后常规治疗护理 工作口完成病人心理与生活护理口 完成日常护理工作口完成术前护理工作口 执行术前医嘱，建立静脉通 道，术前药物口完成病人心理与生活护理口完成各项检查时间口 完成日常护理工作口观察病

15、人穿刺部位出血、渗 血情况记录尿量，术后4-6小 时 >800ml口完成病人心理与生 活护理口 完成日常护理工作 口观察穿刺部位情况变异无后 原因：无后 原因：无后 原因：护士 签名医师 签名时间住院第4-6天 （术后第2天）住院第5-7天 （术后第3天）住院第6-10天 （出院日）诊 疗 工 作口住院医师查房口完成查房记录口 PCI术后常规治疗口严密观察病情，及时发现和处理 PCI 术后并发症口观察穿刺部位情况口上级医师查房，确定 病人出院指征及出院 后治疗方案，必要时 再次心脏外科会诊， 评价手术时机及指征口治疗效果、预后评估 口完成上级医师查房记录口严密观察病情，及时 发现和处理P

16、CI术后 并发症口观察穿刺部位情况口康复及宣教口住院医师查房，监测心 律、呼吸、心率、血压、 心电图，并完成出院前病 程记录书写出院记录、诊断证 明，填写住院病历首页口向患者及家属交待出院 后注意事项，预约复诊时 间口 如果患者不能出院，在病 程记录中说明原因和后 续治疗方杀 一级预防的方柔重 点 医 嘱长期医嘱：口 PCI术后护理常规 一级或一级护理口低盐低脂饮食口 持续心电监测（必 要时）口药物治疗同前口 PCI术后常规治疗长期医嘱：口 PCI术后护理常规口二级护理口低盐低脂饮食口持续心电监测（必要时）口药物治疗同前口 PCI术后常规治疗长期医嘱：口 低盐低脂饮食、适当运 动、改善生活方式（戒烟）口 控制高血压、高