地方病患者管理规范和治疗管理办法

1、11地方病患者管理服务规范附件 2地方性氟骨症治疗方案(试行)本治疗方案执行过程需综合考虑地方性氟骨症的分度或分期，在综合临床执业医师及专家指导委员会建议的基础上，针对治疗对象提出相应的治疗方案。一、 治疗对象与原则针对按照地方性氟骨症诊断标准( WS 1922008 )，针对具有关节明显疼痛、功能障碍的地方性氟骨症患者，在明确分度或疾病进展分期的前提下，分别选择非药物治疗、药物治疗或手术治疗。二、治疗要求与流程治疗工作应当由具有临床执业医师资格或在专科医师的指导下开展。治疗药品要符合中华人民共和国药品管理法的相关规定。参与治疗工作的医务人员应当接受地方性氟骨症防治知识培训，掌握疾病诊断、鉴别

2、诊断和各种治疗方法的适应症、禁忌症，熟悉常用病情评价方法与治疗过程中各种药物不良反应及处置原则。诊断与治疗流程见图 1。图1地方性氟骨症患者诊治流程三、治疗方法(一)非药物治疗。1 .适用对象。适用于地方性氟骨症患者早中期的关节疼痛及功能障碍 治疗，也可作为药物、手术治疗的辅助治疗手段。2 .治疗原则。(1)治疗前明确患者病情并进行风险评估，关注患者潜 在内科疾病(神经系统、呼吸循环系统等)。(2)治疗方式个体化，根据患者个体情况进行指导。3 .治疗方法。（ 1）自我行为疗法：在关节所允许的活动范围内适量平地行走和关节活动度的锻炼，避免负重或长时间下蹲、爬坡、跑、跳及潮湿地面坐卧等不合理运动行

3、为。（ 2） 针灸、 按摩和物理疗法 （物理疗法包括热疗、 水疗、中药熏蒸、电疗法、蜡疗、超声波、火罐、离子导入疗法等多种理疗方法）。（ 3）行动支持：手杖、拐杖、助行器等。4. 注意事项。（ 1）孕期、哺乳期妇女应当慎用针灸、电疗等方法。（ 2）需准确评估患者关节活动范围，及参考患者年龄、骨质条件、症状改变等制定具体过程，并定期随访。（ 3）精神病、传染性疾病、合并严重心、脑血管和肝、肾等原发疾病的患者应合理选用以上治疗方法。（ 4）若无效，及时更改治疗方案。（二）局部药物治疗。1. 适用对象。局部药物治疗适用于肘、膝、踝等关节疼痛和功能障碍为主的地方性氟骨症患者，或（和）轻度经非药物保守治

4、疗无效的患者。2. 治疗原则。（ 1）治疗前明确病史、过敏史等评估病情及全身情况。（ 2）用药目的：改善病情、缓解症状、延缓关节病变进展速度。NSAIDs)3. 治疗药物。局部药物治疗可选用各种非甾体类抗炎镇痛药（外用制剂，如：乳胶剂、膏剂、贴剂，以及中药外用制剂等。4. 注意事项。（ 1）慎用含肾上腺糖皮质激素药物。（ 2）外用贴剂在局部皮肤破损、感染及过敏者禁用。（ 3）若无效，及时更改治疗方案。（三）口服药物治疗。1. 适用对象。口服药物治疗适用于关节疼痛症状较重、关节功能障碍明显的患者。2. 用药原则。（ 1） 用药前进行风险评估， 关注患者潜在内科疾病 （心、 脑、胃肠、肝、肾等）。

5、（ 2） 药剂量个体化，规范化，根据患者个体情况从最低有效剂量开始使用。（ 3） 能同时使用两种或两种以上的非甾体类抗炎镇痛药，注意一药多个商品名，避免重复用药。（ 4） 用药 3 个月内定期检查血常规、 大便常规、 肝功能、 肾功能。（ 5）中医治疗应当辨证分型。3. 治疗药物1）西药：常用药物分为消炎镇疼类、软骨营养类、维生素类等，慎用肾上腺糖皮质激素类药物。a. 消炎镇痛药物：美洛昔康、塞来昔布、双氯酚酸钠、布洛芬、萘普生、依托考昔、对乙酰氨基酚等。b. 软骨保护剂：盐酸（硫酸）氨基葡萄糖、硫酸软骨素。c. 硒补充制剂、多元维生素片（ 21 种）等辅助治疗药物。（ 2）中成药：小活络丹、

6、壮骨关节丸、抗骨质增生片。4. 注意事项。（ 1）非甾体类消炎镇痛药应与食物同时服用或餐后服用、用温水送服。（ 2）按疗程用药，用药期间不宜饮酒、吸烟。（ 3）出现疑似不良反应时应当立即停药。（ 4）易发生胃肠道不良反应患者服用非甾体类抗炎镇痛药时应加用 H2 受体阻断剂（如雷尼替丁、西咪替丁）或质子泵抑制剂（如奥美拉唑）。（ 5）对心脑血管疾病高危患者，应当综合考虑疗效和安全性因素后慎用非甾体类抗炎镇痛药。（ 6）既往同一药物过敏史，应避免再次使用该药物；既往磺胺过敏史患者，应当避免使用塞来昔布。（ 7）使用非甾体类抗炎镇痛药2 周后效果不明显者，可更换其他非甾体类抗炎镇痛药。（ 8） 一般

7、连续使用非甾体类抗炎镇痛药不宜超过4-6 周，如需继续治疗， 应当停药 2 周后再根据病情决定是否继续使用。（四）关节腔注射透明质酸治疗。1. 适用对象。以膝关节疼痛为主要症状，按X 线 Kellgren-Lawrance 分级为I、n、田级的地方性氟骨症患者，且全身及局部皮肤无 感染。2. 治疗原则。（ 1）适应于地方性氟骨症膝关节疼痛严重者且口服药物镇痛效果不显著者；膝关节Kellgren-Lawrance 分级为I、n、 田级者；地方性氟骨症家庭贫困者优先。（ 2）本治疗方法对下属患者和情况禁忌：对治疗药物和 /或蛋白过敏的患者；关节融合、畸形、软骨破坏严重的患者；合并其他严重疾病或感染

8、性疾病的患者；下肢内外翻畸形严重或下肢力线显著偏差者；关节腔内有游离体者；关节腔积液、晕针者。3. 治疗方法。单侧膝关节每次注射玻璃酸钠 2.0-2.5ml ，每周 1 次，连续注射 3-5 次为 1 个疗程。每年可进行1-2 个疗程。4. 注意事项。（ 1）关节腔注射操作过程注意严格无菌，防止关节内感染。（ 2）按疗程用药，关节出现肿痛需明确原因。（ 3）出现疑似不良反应时应当立即停药。（五）关节镜手术治疗。1. 适用对象。对于系统的非手术治疗无效或存在机械性症状、经 X 线确诊关节内有游离体且出现关节绞锁、而没有明显的关节畸形和不稳，轻度和中度骨性关节炎患者，关节力线基本正常（内外翻畸形轻

9、）者，关节间隙没有明显狭窄者。按X 线 Kellgren Lawrance分级为I级、n级、ID级的地方性氟骨症患者。2. 治疗原则。（ 1）充分、彻底探查关节腔；（ 2）清除关节内游离体及骨赘；（ 3）切除滑膜并修整软骨；（ 4）提供软骨再生的有力环境；（ 5）必要的术后处理和康复。3. 治疗方法。术前标准的正侧位X 片，术前最好做关节三维 CT 观察游离体的位置和数量。 常规麻醉和常规体位。 （ 1） 关节镜探查，切除半月板撕裂区域或不稳定半月板病灶；（2）清除关节内游离体；（ 3）清除导致撞击和影响活动的骨赘（髁间窝和髌骨上下极） ； （ 4） 去除不稳定的软骨瓣和修整关节软骨； （ 5

10、）切除病变的滑膜；（ 6）利用微骨折技术促进软骨再生。4. 注意事项。下列情况的患者禁用或慎用：关节严重变形，关节软骨严重剥脱，软骨下骨塌陷明显或有半脱位，关节不稳定，关节力线不正有明显内外翻畸形，关节间隙明显狭窄、僵硬，易发生误伤及器械意外者；全身及关节内外感染、败血症、凝血机制异常；高龄老年人心肺等系统性疾病脏器功能差，不能耐受手术及麻醉者；其他全身性疾病（病毒性肝炎）、代谢异常未能控制的疾病（糖尿病、甲状腺功能亢进症）。（六）关节置换。1. 适用对象。人工关节置换适用于髋、膝关节疼痛严重、明显影响生活质量和劳动能力、经各种治疗方法医治无效的地方性氟骨症患者。2. 治疗原则。（ 1）以缓解

11、疼痛、改善功能为目的；（ 2）需权衡患者获益与风险；（ 3）适用于终末期患者。3. 治疗方法。（ 1）完善术前准备、充分评估患者；（ 2）依据标准化手术方式进行；（ 3）术后康复和功能锻炼。4. 注意事项。（ 1）不适用于感染性疾病及运动神经元疾病的患者。（ 2）重要脏器功能异常的患者不宜施行。（ 3）须在具有此类手术资质的医院施行。四、疗效评价治疗前签订知情同意书，并完成体重、血压、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图等检查。对治疗后的地方性氟骨症患者要定期进行随访，调整治疗方法或用药。治疗前和治疗后完成地方性氟骨症躯体功能评分的问卷调查。附表 1. 氟骨症治疗患者个人信息表2 .氟骨症肘

12、关节功能 Mayo评分表3 .氟骨症腰椎JOA评分4 . 氟骨症膝关节 Lysholm 评分5 . 氟骨症治疗患者随访服务记录表附表2氟骨症治疗患者个人信息表编号 - 1 .患者诊断情况：诊断机构： 诊断医生：医生电话：诊断日期：年 月 日2 .患者基本信息：患者姓名： 性别：口男 女 民族： 联系方式：身份证号： 。患者职业：农民1牧民工人其他（）文化程度：口区盲口、学初中高中口大专及以上现住址（详填）：省（区、市）市（地、州）县（市、区、旗）乡（镇、街道）_行政村（社区）自然村（组）是否为建档立卡贫困户：是”：否是否评残：一级二级三级四级残疾证号： 否是否参加农村合作医疗或城镇医保：口是

13、口否是否为移民搬迁户： 口是 否3 .病情及防治状况：氟骨症：临床诊断：匚同度中度 重度病区类型：口饮水型口饮茶型4 .患者其他要说明的情况：1、治疗机构：2、治疗情况：（1）检查结果：血压（收缩压/舒张压）： mmHg体重： KG血常规（异常项）：尿常规（异常项）：肝功（异常项）：肾功（异常项）：心电图（异常项）：（2）治疗情况：氟骨症肘关节功能Mayo评分表姓名： 性别:出生日期： 年 月 日临床诊断： （度）家庭住址： 县（区）乡（镇）行政村 自然村治疗前（） 治疗后（）刖关下功能Mayo评分表功能评价内容满分（分）得分（分）疼痛（45分）无疼痛45轻度疼痛：偶尔疼痛30中度疼痛：偶尔疼

14、痛，需服止痛药，活动受限15重度疼痛：丧失活动能力0运动功能（20分）运动弧在1000以上20运动弧在500100015运动弧在500以下5稳定T（10分）稳定：没有明显的内翻外翻不稳10中度不稳：内外翻不稳V 1005明显不稳：内外翻不稳1000日常活动（25分）梳头5吃饭5个人卫生5穿衬衣5加5最高得分100优一 90分以上，良一 7589分，中一 6074分，差一小于 60分。调查人： 调查日期： 年 月 日氟骨症腰椎JOA评分姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 临床诊断： （度）家庭住址： 县（区） 乡（镇）行政村 自然村治疗前（） 治疗后（）腰椎JOA评分1.主观症状（9分）评分

15、A.下腰背痛a无任何疼痛b偶尔轻微疼痛c频发的轻微疼痛或偶发严重疼痛d频发或持续的严重疼痛3210B.腿痛兼/或麻刺痛a无任何疼痛b偶尔的轻微疼痛c偶尔的轻微疼痛或偶发严重疼痛d频发或持续的严重疼痛3210C.步态a正常b即使感肌肉无力，也可步行超过500米c步行小于500米，即出现腿痛，刺痛，无 力d步行小于100米，即出现腿痛，刺痛，无 力32102 .临床体征（6分）A.直腿抬高试验（包括加强实验）正常30度-70度<30度210B.感觉障碍无轻度障碍 明显障碍210C.运动障碍正常（肌力5级）轻度无力（肌力4级）明显无力（肌力0-3级）210ii附表53.日常活动受限度（ADL）

16、（14分）A.平卧翻身正常轻度受限 明显受限210B.站立（大约1小时）正常轻度受限 明显受限210c.洗漱正常轻度受限 明显受限210d.前屈正常轻度受限 明显受限210e.坐位正常轻度受限 明显受限210f.举重物正常轻度受限 明显受限210g.彳江正常轻度受限 明显受限2104 .膀胱功能（-6-0分）a正常b轻度受限c明显受限（尿失留，尿失禁）0-3-6总分说明：满分29分10分：差；1015分，中度；1624分，良好； 2529分，优 治疗改善率=（治疗后评分治疗前评分） 犬满分29治疗前评分）X 100。总分=75%, 优；5074%,良；2549%,中；024%,差。改善率还可对

17、应于通常采用的疗效判定标准：改善率为100%时为治愈，改善率大于60%为显效，25-60%为有效，小于25% 为无效。调查人：调查日期：年 月 日氟骨症膝关节Lysholm评分姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 临床诊断： （度）家庭住址： 县（区）乡（镇）行政村 自然村治疗前（） 治疗后（）膝关节Lysholm评分跛行无5分肿胀（10）无10分轻度或间歇跛行3分过度用力后肿胀6分严重或持续跛行0分平时用力后2分持续肿胀0分支持无5分上楼（10）无问题10分手杖或拐杖2分轻度减弱6分不能负重0分每一步都困难2分不能上楼0分绞锁无绞锁或卡感15分下蹲无问题5分有绞锁但无卡感10分轻度减弱4分

18、绞锁偶然6分不大于90度2分绞锁经常2分不能下蹲0分体检时绞锁0分不稳定（25）从无打软25分疼痛（25）无25分运动或费力时偶有打软20分不常疼痛或用力时轻微疼痛20分运动或费力时常有打软15分用力时显著15分日常生活偶有10分步行2公里后显著10分日常生活常发5分步行2公里内显著5分每一步0分持续疼痛0分调查人： 调查日期： 年 月旦#附表5氟骨症治疗患者随访服务记录表姓名：编号- 口随访次数：第 次第 次第 次第 次随访时间：年 月日治疗月序：第月督导人员：1医生2家属3自服药4其他随访方式：1门诊2家庭3电话体 检结 果血压：收缩压/舒张压体重：KG血常规：异常项X线检查：异常项甲状腺B超：异常项心电图：异常项其他（注明）用 药药品剂型：1固定剂量复合制剂；2散装 药；3板式组合药；4注射剂。用法：漏服药次数：次次药物不良反应：1无2有不良反应名称并发症：1 无2有并发症名称转诊：处理意见：下次随访时间：年月日随访医生签名