彩色多普勒超声评价肾外肾动静脉瘘所致复杂血流动力学改变

1、    彩色多普勒超声评价肾外 肾动静脉瘘所致复杂血流动力学改变          摘要目的应用彩色多普勒超声评价肾外肾动静脉瘘所致血流动力学改变。方法采用Gateway FX彩色多普勒超声仪进行检查，对腹部受累血管进行观察、测量和分析，并与DSA和手术结果进行对照。结果彩超能够显示肾外肾动静脉瘘的瘘口和血流动力学改变，受累脏器的缺血性改变，以及心脏的结构和功能的改变。结论彩超可较好地评价发生于腹部大血管的动静脉瘘的血流动力学改变，并很好地与动脉瘤、囊性病

2、变和管道扩张等进行鉴别。关键词肾外肾动静脉瘘； 多普勒超声； 血流动力学中分类号R445.1文献标识码A文章编号1003-3289(2000)05-0386-03Evaluation of the Hemodynamic Changes of Extrarenal Renal Arteriovenous Fistula Using Color Doppler UltrasonographyLI Jian-chu, CAI Sheng,JIANG Yu-xin,et al(Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730,China)Ab

3、stractObjectiveTo evaluate the hemodynamic changes of extrarenal renal arteriovenous fistula using CDU.MethodsThe examinations were performed with an Gateway FX. The involved vessels were observed,measured and anaylsed,and the results were compared with DSA and operation. ResultsCDU can reveal the s

4、ite and hemodynamic changes of the extrarenal renal arteriovenous fistula,the ischemic changes of the involved organs,and the structure and function changes of the heart. ConclusionThe hemodynamic changes of arteriovenous fistulas of abdominal large vessels can be well evaluated by CDU and they were

5、 well differentiated with aneurysm,cystic diseases and dilated ducts.Key wordsExtrarenal renal arteriovenous fistula; Doppler ultrasonography; Hemodynamics动静脉瘘是指动脉与静脉之间存在的异常通道，分先天性和后天性两种。先天性动静脉瘘常累及众多细小的动静脉，瘘口一般是多发的，而后天性动静脉瘘则发生于大、中、小的动静脉，瘘口一般是单发的，多见于四肢。腹部后天性动静脉瘘因受肠道气体、肥胖、血管位置深在且交错分布等因素的影响，较四肢后天性动静脉瘘诊

6、断困难。本文所报道的这例外伤所致的后天性肾外肾动静脉瘘，合并心脏扩大、心力衰竭，经彩色多普勒超声(彩超)、超高速CT、超声心动检查，最后经血管造影和手术证实。1方法采用Gateway FX彩色多普勒超声仪，选用中心频率为3.5 MHz的凸阵探头。根据血管内径调节取样容积的大小，保证声束与血流方向的夹角小于60°。根据所查血管，灵活调节脉冲重复频率和壁滤波等。仔细寻找有无血管扩张，动脉血流频谱有无异常改变，静脉内有无动脉样血流频谱等。2病例介绍患者男，34岁，因右上中腹部外伤后10年，面部、下肢水肿、腹胀四年入院。1988年被人用刀扎伤右上中腹部，急诊行胃肠及肝破裂修补术。1992年以

7、来逐渐出现面部、下肢水肿及腹胀，并日渐加重，体力活动受限。查体：颈静脉怒张，心脏扩大，心律不齐，心音强弱不等，三尖瓣区可闻及三级以上粗糙收缩期杂音；血压130/80mmHg，肝肋下2 cm，触痛(+)，肝颈回流征(+)；右上中腹可闻及连续性杂音，以右肾门部最响。心电：右心室肥厚，心房颤动。超声心动：全心扩大，右心为著，肺动脉高压。超高速CT：左心室正常，射血分数为57%，右心室扩大，射血分数为41%。彩超所见：右肾大小8.1 cm×4.1 cm×3.7 cm，皮质变薄，回声增强，左肾大小12.3 cm×5.2 cm×4.9 cm，结构正常；右侧远端肾动静

8、脉之间直接交通，右肾动脉增宽达1.0 cm，血流频谱呈毛刺状，峰值流速达450 cm/s，阻力指数为0.55，肾动脉开口以上的腹主动脉血流频谱舒张早期无反向波，舒张末期流速为52 cm/s，其开口以下的腹主动脉舒张早期存在明显的反向波；左右肾静脉(包括右肾内静脉)及下腔静脉呈瘤样扩张，其最大前后径依次为2.8 cm、2.9 cm、6.8 cm，并广泛探及紊乱血流信号，呈高速动脉样血流频谱；肝左、中、右静脉内径依次为1.1 cm、1.4 cm、1.2 cm，血液充盈良好，A波流速均明显升高，门静脉内径为1.1 cm，波动性增强，可见明显的反向波。彩超提示：右侧肾外肾动静脉瘘，继发双肾静脉及下腔静

9、脉瘤样扩张；右肾萎缩(考虑缺血所致)，左肾代偿性增大；肝静脉和门静脉改变，考虑充血性心力衰竭所致。随后行腹主动脉造影证实为右肾门处肾动静脉瘘。手术所见：右肾萎缩，有明显震颤，肾门处有搏动性囊性肿物，压迫瘘口震颤消失，证实为动静脉瘘，在瘘口近端切断肾门结构连同右肾一并切除。病理所见：右肾大小8 cm×5 cm×3 cm，肾门处不规则囊性结构，切开显示瘘口及扩张的肾动静脉。3讨论肾动静脉瘘是指伴行的肾动静脉之间的异常通道。先天性多为肾动静脉间众多细小的蔓状交通，多见于肾内。发生于肾内的后天性动静脉瘘一般仅造成局部的血液循环障碍1，2，而发生于肾外的肾动静脉瘘，多由外伤引起，常伴

10、有严重的血液循环障碍，后期导致心力衰竭。本例为典型的外伤所致的肾外肾动静脉瘘，引起复杂的血流动力学改变，导致肾脏缺血、萎缩和心力衰竭等严重的病理改变。本病为发生于较粗的动静脉之间的动静脉瘘，有以下特点：由于大量肾动脉血进入肾静脉内，引起瘘口近端肾动脉明显扩张达1.0 cm，流速加快达450 cm/s，阻力指数减低为0.55，右肾动脉开口以上的腹主动脉阻力也减低，而瘘口远端的肾动脉血供减少，导致肾萎缩；由于大量分流和瘘口处高速射流的影响，引起双肾静脉(包括右肾内静脉)及下腔静脉呈瘤样扩张，并广泛探及高速动脉样血流频谱；大量左向右分流引起右心容量负荷过重，并最终导致充血性心力衰竭。本例超声心动表现

11、为全心增大(以右心增大为主)，肺动脉增宽，肺动脉高压，收缩期三尖瓣返流等；充血性心力衰竭引起肝静脉压力升高，导致血液从肝静脉至门静脉方向的波动性传导，多普勒频谱相应地表现为肝静脉逆向血流成份增多，门静脉出现反向波。     1箭头所指为瘘口，右肾动脉(RRA)和右肾静脉(RRV)内充满杂色血流信号，下腔静脉(IVC)明显扩张     2瘘口近端的右肾动脉血流频谱为高速低阻型，峰值流速为450 cm/s，阻力指数为0.55，右肾静脉(RRV)和下腔静脉(IVC)明显扩张    

12、 3右肾外肾动静脉瘘所致右肾内静脉扩张(箭头所指)，酷似扩张的肾盂肾盏本病主要应与以下疾病进行鉴别：邻近动静脉瘘(如肾动脉和下腔静脉瘘、腹主动脉和下腔静脉瘘等)：本病瘘口虽很局限，但可引起肾动脉、腹主动脉、下腔静脉及其属支、心脏和肾脏等广泛的血流动力学改变3，故应仔细检查，正确判断哪二条动静脉之间形成交通。正确寻找瘘口的方法为：通过各种扫查切面，在二维像或彩色血流上直接显示瘘口(1)；在静脉内寻找流速最高的动脉样血流频谱的部位，流速越高的部位，往往是越接近瘘口的部位；寻找同一条动脉内两种不同性质血流频谱的交界处，交界处即为瘘口所在部位。因为，瘘口近侧端动脉血流频谱为高速低阻型(2)，而其远心端

13、动脉血流频谱形态正常，严重者可引起逆流4。另外，对于发生于腹部较大动静脉之间的动静脉瘘，根据腹主动脉内两种不同性质血流频谱的交界处，同样有助于提示瘘口所在位置。本例就是一个很好的例证。动脉瘤：本病所致静脉呈瘤样扩张和静脉内探及动脉样血流频谱，需与动脉瘤进行鉴别。应该说，根据扩张静脉两端的连接情况较好鉴别。需注意有的动静脉瘘患者，瘘口近端的动脉也可呈瘤样扩张。肾盂肾盏积水：本例以检查双肾来我科检查，右肾初被描述为“肾盂肾盏扩张”的表现，后经彩超检查否定了。由于肾静脉也呈放射状排列，当其广泛扩张时，二维像酷似扩张的肾盂肾盏(3)，应引起注意。扩张型心肌病等心脏疾患：本例曾一度被误诊为“扩张型心肌病

14、”。由于本病为大量的左向右分流，后期导致充血性心力衰竭，类似扩张型心肌病的超声表现。故对原因不明的心脏扩大、充血性心力衰竭，应进一步排除较大动静脉之间的动静脉瘘所致。肾动脉狭窄：在动脉疾患中，动脉狭窄并非产生高速血流的唯一原因。肾动静脉瘘患者，虽然肾动脉管径正常或扩张，但流速可以加快，阻力是减低的，邻近肾静脉内探及动脉样血流频谱更是本病的特征性表现。而肾动脉狭窄是在管腔狭窄的基础上引出高速血流，阻力是升高的。作者简介：李建初(1965)，男，江西丰城人，硕士，主治医师。研究方向：血管疾病的彩超诊断。李建初（中国协和医科大学北京协和医院，北京100730）蔡胜（中国协和医科大学北京协和医院，北京100730）姜玉新（中国协和医科大学北京协和医院，北京100730）毛洪涛（北京中西医结合医院）参考文献1Kurtz AB,Middleton WD.UltrasoundM.St.Louis:Mosby-Year Book,1996.115.2Helenon O,Melki P,Correas JM