微弹簧圈囊内栓塞急性出血期颅内动脉瘤

1、    微弹簧圈囊内栓塞急性出血期颅内动脉瘤        【摘要】目的急性出血期颅内动脉瘤的微弹簧圈囊内栓塞。方法股动脉或颈动脉Seldinger?s穿刺。用pusher推入自制弹簧圈或用MDS系统送入合适长度的微弹簧圈到动脉瘤腔内填塞动脉瘤腔。结果本组无一例死亡。42例动脉瘤中38例(90%)术后立即造影动脉瘤完全栓塞，另外4例(10%)动脉瘤部分栓塞。20例病人接受DSA复查均未见动脉瘤复发。不全栓塞的4例动脉瘤中1例后交通动脉瘤半年后行DSA见动脉瘤颈部扩大，行二次栓

2、塞，1例基底动脉瘤半年后虽经二次栓塞治疗，一年后复查病人动脉瘤仍在继续扩大，1例椎动脉瘤和1例前交通动脉瘤DSA复查见动脉瘤腔已完全闭塞。结论对于囊状动脉瘤SAH急性期的病人，微弹簧圈动脉瘤腔内栓塞治疗是较为安全有效的方法。 【关键词】颅内动脉瘤蛛网膜下腔出血微弹簧圈血管内栓塞治疗Endovascular treatment of the acutely ruptured intracranial aneurysm with coilsLI Youxiang, WU Zhongxue, WANG Zhongcheng, et al.Beijing Neurosurgical Institute

3、, Beijing 100050【Abstract】ObjectiveTo setup an endovascular treatment of the acutely ruptured intracranial aneurysm with coils. MethodsCarotid or femoral artery approach were selected. Cordis 3F/2.5F catheter was positioned inside the aneurysm. Free and/or MDS coils were pushed into the aneurysmal l

4、umen. ResultsNo death occurred in our group. 38 of 42(90%) aneurysms were completely occluded after the first procedure. 4(10%) were partly occluded, one of which was complerely occluded in second procedure half year late, two were demonstrated thrombosis by follow-up DSA, and the other giant aneury

5、sm was not completely occluded although 2 procedure were performed. Follow-up DSA were in 20 of 42 cases including the 4 retreated aneurysms, no recanalization were found in completely occluded cases. ConclusionCoil occlusion is a safe and effective method for treatment of ruptured aneurysm.【Key wor

6、ds】 Intracranial aneurysmSubarachnoid hemorrhageMicrocoilEndovascular treatment研究表明动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血(SAH)后再次SAH多发生在第一次出血后7天内1，且迟发性脑血管痉挛也多发生在这一时期。因此在SAH后及早对颅内动脉瘤进行治疗能明显提高病人预后。从1992年至1997年5月，我们用血管内栓塞的方法治疗了320例颅内囊状动脉瘤，其中42例为蛛网膜下腔出血急性期(SAH后7天内)，效果良好。临床资料与方法1.病人资料：本组男性30例，女性12例。年龄2574岁，平均46岁。42例病人均有CT或MRI检查证实

7、的蛛网膜下腔出血。自出血到治疗时间为0小时到7天不等，其中34例为第一次出血，另8例曾有过蛛网膜下腔出血史。Hunt及Hess分级级11例，级24例，级7例。15例后交通动脉瘤中有7例有动眼神经压迫症状，8例椎-基底动脉瘤3例有脑干压迫症状。2.影像学资料：40例在发病后24小时内做了头部CT，2例超急性期病人(出血后0小时，在血管内治疗操作时出现蛛网膜下腔出血)在血管内栓塞治疗后进行了MRI检查。所有病例影像学检查可见蛛网膜下腔出血，出血量用Fisher?s分级法2予以分级。30例在血管内栓塞治疗前做了MRI检查，20例被确诊为颅内动脉瘤。28例在治疗前行血管造影，14例在血管造影同时行动脉

8、瘤闭塞术。42例动脉瘤所在部位分别为：前交通动脉瘤8例，后交通动脉瘤13例，颈眼动脉瘤3例，椎基底动脉瘤18例。动脉瘤直径小于1cm 13例，大于1cm小于2cm 17例，大于2cm小于2.5cm 8例，大于2.5cm 4例。42例动脉瘤均为囊状，35例动脉瘤颈、体比小于1/3，颈、体比大于1/3而小于2/3者6例，颈、体比大于2/3者1例。3.栓塞时间：SAH后0小时行血管内栓塞治疗2例，SAH后2天7例；SAH后3天5例，SAH后5天16例，SAH后67天12例。4.血管内栓塞治疗：所有血管内治疗均在局麻下进行，术前给予镇静药，保留静脉通道。术中通过导引管持续滴入肝素盐水抗凝。股动脉或颈动

9、脉Seldinger?s穿刺。Cordis 3F/2.5F微导管配0.018F微导丝将导管送入动脉瘤腔内。导引导管造影证实微导管的位置准确无误后，根据情况，用pusher推入自制自由弹簧圈或用机械可脱性弹簧圈(MDS)系统送入合适长度与微弹簧圈到动脉瘤腔内，注意确保弹簧圈从动脉瘤体底部开始堆积。若一根微弹簧圈不足以将动脉瘤栓塞完全则可继续送入弹簧圈，直到动脉瘤腔被填塞到满意为止。撤除微导管后，立即通过导引导管造影。术后常规预防抗炎及静脉用10mg地塞米松3天。结果本组无一例死亡，42例动脉瘤中38例(90%)术后立即造影动脉瘤完全栓塞，3例动脉瘤瘤腔的90%以上被栓塞，1例瘤腔的80%以上被栓

10、塞。这4例分别为后交通动脉瘤1例，椎-基底动脉瘤2例，前交通动脉瘤1例，不全栓塞的动脉瘤均为颈、体比大于1/3者。3例基底动脉瘤患者，其中1例因SAH后血管痉挛致脑干局部缺血，栓塞治疗出院后仍有肢体瘫痪后遗症；1例由于动脉瘤巨大，两次栓塞治疗后由于占位效应脑干压迫症状仍未解除。其他病人在出院后两个月内完全恢复健康。42例在栓塞治疗后均信访2年以上，所有病人在栓塞治疗后半年到1年内均在当地或来我院行MRI检查，20例病人接受DSA复查(包括4例不全闭塞的动脉瘤)。38例病人MRI复查均未见动脉瘤复发。不全栓塞的后交通动脉瘤中1例半年后行DSA复查见动脉瘤颈部扩大，同时用一根弹簧圈栓塞之；2例椎-

11、基底动脉瘤1例半年后虽经二次栓塞治疗，一年后病人动脉瘤仍在继续扩大，另1例半年后DSA见动脉瘤腔已完全闭塞。另外1例前交通动脉瘤在当地DSA检查报告动脉瘤已完全闭塞。1例前交通动脉瘤病人在栓塞治疗时一枚自制弹簧圈游离到大脑前动脉，病人并无症状；1例后交通动脉瘤在推入最后一枚长10cm的自制自由弹簧圈时(当时无MDS系统)，弹簧圈进入动脉瘤腔约2cm后由于瘤腔已填满，弹簧圈便开始向瘤腔外溢出，这时后撤已不可能，立即停止送入，在颈部穿刺点剪断微导管并将其埋于皮下，病人恢复良好，无任何不适。讨论早期主要是用可脱球囊栓塞颅内动脉瘤，但由于球囊的一些固有的不足及栓塞后的“水锤效应”，使动脉瘤的球囊栓塞治

12、疗效果有时不如外科手术治疗。80年代后期微弹簧圈的应用使动脉瘤的介入治疗又向前迈出了新的一步3，国外有不少的关于用自由弹簧圈和可控性微弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤取得很好效果的报道，1993年我们首次在国内研制出自由钨金微弹簧圈并用于临床取得良好的效果4，随后我们又引进了MDS并用于临床5，使动脉瘤的血管内栓塞治疗效果大为提高。动脉瘤破裂后再出血是影响病人预后的主要原因之一，早期将动脉瘤填塞将会有效地预防病人再出血的发生，对于这类病人，血管内栓塞治疗可能比开颅手术更为安全有效。这里就本组动脉瘤SAH后微弹簧圈栓塞治疗的几点问题进行讨论。1. 载瘤动脉痉挛与血管内治疗：载瘤动脉痉挛是动脉瘤破裂出血后

13、的常见并发症，也是外科医生在开颅手术时的禁忌之一。血管内介入治疗创伤小，对病人要求不高，轻度的血管痉挛不但不会影响治疗，有时还会使插管变得容易。但是重度的血管痉挛同样不宜继续血管内操作，如后交通动脉瘤破裂出血后有时颈内动脉完全痉挛闭塞，虽经动脉内用扩血管药仍可能不会好转，此时最好放弃治疗，待病人好转后再做处理。2. SAH后病人临床状态与栓塞治疗效果：本组42例Hunt及Hess分级级11例，级24例，级7例。除一例基底动脉巨大动脉瘤脑干压迫症状栓塞治疗后无改善外，其余治疗后均恢复良好。一般说来Hunt与Hess分级越好的病人其恢复得越好，这与文献报道相一致。我们尚未对级以上的动脉瘤患者进行栓

14、塞治疗。因为创伤极小，栓塞治疗本身不会使病人预后变坏，影响病人预后的主要原因是出血本身对脑组织的创伤及迟发性脑血管痉挛引起的脑缺血损伤。3. 关于栓塞治疗时间的问题：因为再出血在第一次SAH后的任何时候都可能发生，故原则上讲栓塞治疗应越早越好。由于病人的一般状况在出血早期一般较差，使治疗存在一定的困难。早期开颅手术之所以有时难以被接受就是因为手术治疗的本身就存在与出血一样的风险，而血管内栓塞治疗则在防止再出血的同时几乎不带来任何风险。如果病人的一般状态允许，出血后3天内对动脉瘤进行干预治疗较为理想。这一点已得到了不少同行的证实5-7。4. 关于随访的问题：普遍认为，最佳的随访计划应该是栓塞治疗

15、术后1周、1月、半年、1年分别做DSA检查。对于不全栓塞的动脉瘤，这样紧密的随访可随时了解动脉瘤的变化，以便做进一步的处理；Casasco等人在对54例栓塞治疗当时认为完全闭塞的动脉瘤进行了平均13个月的随访，3例在栓塞后的3个月出现了动脉瘤部分再通。由于各种原因，本组42例除4例不完全栓塞的动脉瘤在第一次栓塞治疗后半年内进行随访并做进一步治疗外，其余38例只有16例我们认为再通的可能性较大的动脉瘤在第一次栓塞治疗后半年做了DSA随诊复查，这些动脉瘤主要是位于后交通动脉及椎-基底动脉部，另外病例只做MRI随诊或信访。必须指出DSA才是动脉瘤在血是影响病人预后的主要原因之一，早期将动脉瘤填塞将会

16、有效地预防病人再出血的发生，对于这类病人，血管内栓塞治疗可能比开颅手术更为安全有效。这里就本组动脉瘤SAH后微弹簧圈栓塞治疗的几点问题进行讨论。1. 载瘤动脉痉挛与血管内治疗：载瘤动脉痉挛是动脉瘤破裂出血后的常见并发症，也是外科医生在开颅手术时的禁忌之一。血管内介入治疗创伤小，对病人要求不高，轻度的血管痉挛不但不会影响治疗，有时还会使插管变得容易。但是重度的血管痉挛同样不宜继续血管内操作，如后交通动脉瘤破裂出血后有时颈内动脉完全痉挛闭塞，虽经动脉内用扩血管药仍可能不会好转，此时最好放弃治疗，待病人好转后再做处理。2. SAH后病人临床状态与栓塞治疗效果：本组42例Hunt及Hess分级级11例

17、，级24例，级7例。除一例基底动脉巨大动脉瘤脑干压迫症状栓塞治疗后无改善外，其余治疗后均恢复良好。一般说来Hunt与Hess分级越好的病人其恢复得越好，这与文献报道相一致。我们尚未对皿级以上的动脉瘤患者进行栓塞治疗。因为创伤极小，栓塞治疗本身不会使病人预后变坏，影响病人预后的主要原因是出血本身对脑组织的创伤及迟发性脑血管痉挛引起的脑缺血损伤。3关于栓塞治疗时间的问题：因为再出血在第一次SAH后的任何时候都可能发生，故原则上讲栓塞治疗应越早越好。由于病人的一般状况在出血早期一般较差，使治疗存在一定的困难。早期开颅手术之所以有时难以被接受就是因为手术治疗的本身就存在与出血一样的风险，而血管内栓塞治

18、疗则在防止再出血的同时几乎不带来任何风险。如果病人的一般状态允许，出血后3天内对动脉瘤进行干预治疗较为理想。这一点已得到了不少同行的证实5-7。4关于随访的问题：普遍认为，最佳的随访计划应该是栓塞治疗术后1周、1月、半年、1年分别做DSA检查。对于不全栓塞的动脉瘤，这样紧密的随访可随时了解动脉瘤的变化，以便做进一步的处理；Casasco等人在对54例栓塞治疗当时认为完全闭塞的动脉瘤进行了平均13个月的随访，3例在栓塞后的3个月出现了动脉瘤部分再通。由于各种原因，本组犯例除4例不完全栓塞的动脉瘤在第一次栓塞治疗后半年内进行随访并做进一步治疗外，其余38例只有16例我们认为再通的可能性较大的动脉瘤

19、在第一次栓塞治疗后半年做了DSA随诊复查，这些动脉瘤主要是位于后交通动脉及椎-基底动脉部，另外病例只做MRI随诊或信访。必须指出DSA才是动脉瘤在栓塞后是否复发的唯一证明，不得已而为之的MRI随诊或信访则只证明动脉瘤是否破裂。5栓塞治疗后早期再出血：动脉瘤破裂出血可能发生在动脉瘤的任何部位，当动脉瘤破裂点位于动脉瘤的颈部，而恰好动脉瘤被不全栓塞时，动脉瘤颈部可能承受比治疗前更大的血流冲击而出现致命的早期再出血。这种情况可见于文献报告8，本组元再出血发生。作者单位：100050北京市神经外科研究所(李佑祥、吴中学、王忠诚、张友平)；大连铁路医院神经外科(孙晓辉)参考文献1Ando T，Nishi

20、mura Y，Hirata T，et al.Clinical analysis of re-ruptured aneurysns with referencd to the early rebleeding within 6 hours and its prevention. Interational Symposium on Surgery for Cerebral Strok, Sendai Japan, 1987, 145.2Fisher CM, Kistler JP, Davis JM. Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning. Neurosurgery, 1980,6:1-9.3Hilal SK. Synthetic fiber coa