口腔颌面部恶性肿瘤颈淋巴结转移的外科诊治指南

1、口腔颌面部恶性肿瘤颈淋巴结转移的外科诊治指南颈淋巴结分区       头颈部淋巴组织丰富,淋巴结组群较多,当前国际学术交流多采用美国耳鼻咽喉-头颈外科学会的颈部淋巴结分区法,建议国内亦采用这一分区。为便于掌握, 现将国内以前一直沿用传统的颈部淋巴结分组法与其对应关系说明如下(图1)。区(Level ):包括颏下三角及下颌下三角的淋巴结群,又分为A(颏下)和B(下颌下)2 个亚区。       区(Level ):前界为茎突舌骨肌,后界为胸锁乳突肌后缘上1 / 3,上界颅底,下

2、界平舌骨下缘。主要包括颈深淋巴结群上组, 以在该区中前上行向后下的副神经为界, 分为前下的A 亚区和后上的B亚区。       区(Level ):前界为胸骨舌骨肌外缘,后界为胸锁乳突肌后缘中1 / 3, 下界为肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉平面(环状软骨下缘水平),上接区,下接区。主要包括肩胛舌骨肌上腹以上的颈深淋巴结群中组。       区(Level ):为区向下的延续,下界为锁骨上缘,后界胸锁乳突肌后缘下1 / 3 段。主要包括颈深淋巴结群下组。  &#

3、160;    区(Level ):即颈后三角区及锁骨上区。前界邻接、区后界,后界为斜方肌前缘。以环状软骨下缘平面(即、区分界)分为上方的A 亚区(颈后三角区)和下方的B 亚区(锁骨上区)。包括颈深淋巴结副神经链(脊副淋巴结)和锁骨上淋巴结群(颈横淋巴结)。       区(Level ):带状肌覆盖区域,上界为舌骨下缘,下界为胸骨上缘,两侧颈总动脉为其边界,包括颈前深、浅淋巴结群。       区(Level ):为胸骨上缘至主动脉弓上缘的上纵

4、隔区。       除上述淋巴结分区外, 与肿瘤转移有密切关系的头颈部淋巴结还有枕淋巴结、耳后淋巴结、耳前淋巴结、腮腺淋巴结、面淋巴结、面深淋巴结、舌淋巴结、咽后淋巴结和颈外侧浅淋巴结等。2 颈淋巴结转移的诊断2.1 颈淋巴结转移的检查、18、V 平面转移。目前用于SLN 检测的技术有放射性核素示踪法和生物染料示踪法,并结合哨位淋巴结活检术。鉴于口腔颌面部淋巴引流的多向性和复杂性, 目前SLN 在口腔颌面肿瘤临床应用的价值仍有待进一步的试验研究。2.2 颈淋巴结转移的分期3 颈淋巴清扫术的分类及命名   

5、    经典的根治性颈淋巴清扫术术式是由Crile 于1906年提出的。自20 世纪20 年代以来,各国学者对该术式进行了许多改良尝试。改良术式的主要目的在于减少或避免根治性颈清术切除颈内静脉、副神经和胸锁乳突肌等功能性结构后导致的术后严重并发症和后遗症。其中有代表性的术式有:择区性颈淋巴清扫术和功能性颈淋巴清扫术。3.1 根据手术性质分类       (1)治疗性颈清术(therapeutic neck dissection):已有临床或病理证实转移者。    &

6、#160;  (2)选择性颈清术(elective neck dissection):无确定的临床转移征兆,但根据原发灶情况,对估计转移可能性较大者预防性实施颈清扫术。3.2 根据术式分类       (1) 根治性颈清术(radical neck dissection,RND):亦称经典式或传统式颈清术,系将颈阔肌深面、椎前筋膜浅面,锁骨上、下颌骨下缘以下,斜方肌前缘至颈前带状肌群外侧范围内包括胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内、外静脉、副神经、颈丛神经皮支、下颌下腺、腮腺浅叶下极等结构在内的全部淋巴结、淋巴管、筋膜、脂肪结缔组

7、织的整块切除,并视需要切除二腹肌及舌下神经降支,但应保留颈动脉、迷走神经及膈神经。清扫范围包括、区。       (2)改良根治性颈淋巴清扫术(modified radical neck dissection,MRND): 在根治性颈清术清扫范围的基础上,保留一些功能性结构。根据保留结构的不同,常用的术式有:&保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经的颈清术式, 又称功能性颈清术(functional neck dissection,FND)。保留颈外静脉、颈丛深支神经、耳大神经,视情况保留胸锁乳突肌的改良根治性颈清术,又称功能性根治

8、性颈清术(functional radical neck dissection,FRND)。清扫范围包括、区。3.3 根据手术范围分类       (1)择区颈清术(selective neck dissection,SND)       1)舌骨上颈清术(suprahyoid neck dissection):清扫范围为、区。因长期临床实践显示该术式的不彻底性,目前已基本弃用。       2) 肩胛舌骨上颈清术(

9、supraomohyoid neck dissection):清扫范围为、区。       3)颈外侧清扫术(lateral neck dissection):清扫范围为、区       4)颈后外侧清扫术(posterolateral neck dissec dissection):清扫范围为、区       (2)全颈清扫术:清扫范围为、区。      

10、 (3)双侧颈清术(bilateral neck dissection):双侧可同期亦可分期进行。       (4) 扩大根治性颈清术(extended radical neck dissection):需切除根治性颈清术范围以外的淋巴结群及其他结构者(原发灶除外)。3.4 是否合并原发灶切除       (1)单纯颈清术:原发灶位于颈部、原发灶不明、原发灶不手术或分期手术治疗者。       (2)联合根治术(c

11、ombined radical neck dissection):原发灶与颈清术一并切除,根据原发灶与颈清术是否连续, 又可分为连续性联合根治术及非连续性联合根治术。4 颈淋巴清扫术的操作原则4.1 根治性颈淋巴清扫术       根治性颈淋巴清扫术在口腔癌颈淋巴转移的治疗中有着重要地位,指同时切除一侧颈前部所有区内的全部淋巴组织。手术方法按Crile 所述。为了保存术后肩胛部功能,在有条件的单位,建议尽量行副神经功能重建术。       功能性根治性颈清术的手术要点: 常规

12、翻起颈阔肌皮瓣,暴露并保留颈外静脉的完整性,由胸锁乳突肌浅面将其剥离, 向下解剖至锁骨上穿越颈深筋膜处,同时将耳大神经从胸锁乳突肌表面游离,两者妥为保护。然后行常规颈清术。由于颈外静脉汇入颈内静脉点的不恒定性, 术中在颈根部离断颈内静脉的平面应在颈外静脉汇入点的远心侧。在清扫至颈后三角时,注意保留耳大神经从颈丛的起始部,然后仔细解剖出副神经颈段以及第2、3、4 颈脊神经后,在副神经与颈神经丛深支吻合部上侧剪断副神经,妥善保留颈神经从深支向后下进入斜方肌深面的各支, 以后仍按包括颈内静脉及副神经切除的根治性清扫术完成手术。4.2 联合根治术    

13、0;  联合根治术系指一次完成口腔颌面部原发癌肿与颈部淋巴组织(包括其间引流淋巴的通道)整块切除的联合手术。采取这种手术方式较之分次或分区手术更有利于减少肿瘤的残留或癌细胞的外科播散机会。建议对舌、口底、下颌骨、颊部组织、腮腺等部位的晚期癌瘤,尽量实施连续性联合根治手术,对原发灶或颈部切除组织无法连续者如上颌骨、腭骨、唇癌等,也可施行非连续性联合根治术。4.3 双侧颈淋巴清扫术       口腔颌面部恶性肿瘤发生或疑有双侧颈淋巴结转移病例,应行双侧颈淋巴清扫术;对于口底、软腭、舌中份等易于发生双侧淋巴结转移的病例, 亦可行双

14、侧选择性颈清扫术。对于两侧手术是否同时进行,可视双侧淋巴结情况和患者全身状况而定: 对于已有明确双侧转移而全身情况允许者, 同期双侧根治性颈清扫是必要的;而对双侧同期选择性颈清扫术,可以行一侧根治性、一侧功能性颈清术,也可以行双侧功能性或功能-根治性颈清扫术;对单侧转移者可行分期手术,分期手术者,间隔23 周。4.4 cN0 患者的颈淋巴清扫术术式、区淋巴结转移,目前应用较多的分区术式是肩胛舌骨上颈清术。该术式清扫范围包括、区的淋巴组织。5 不同原发部位的颈部外科处理原则5.1 颈淋巴清扫术的指征选择       颈淋巴清扫术的指征应

15、综合考虑临床和影像学检查结果,结合原发灶的部位和病理类型来掌握。       对于临床及影像学检查未发现有颈部转移征兆,而原发灶转移率较低者,如早期唇癌、腮腺肿瘤及硬腭、上颌牙龈的鳞癌,可不行颈淋巴清扫术而予观察随访。       对于临床及影像学检查未发现有颈部转移征兆,但原发灶有较高转移风险者,如舌癌、口底癌、后颊及口咽癌, 应行选择性颈清术。术式可选择功能性、择区性等改良术式,以求尽量减少术后的后遗症和功能损害。       对于临床及影像学检查发现已有颈部转移征兆者,应行颈清扫术。对于淋巴结直径小于15mm,活动或无包膜受侵征象者,