复杂大动脉调转术后恢复特点及治疗对策

1、复杂大动脉调转术后恢复特点及治疗对策         08-08-31 16:08:00     编辑：studa20               作者：王旭,段雷雷,隋辉,陈霞,杨菊先,贺彦,张燕搏,张雅娟 【摘要】  目的 总结复杂大动脉调转手术（ASO）后早期恢复特点及治疗对策。方法 对129例患儿实施ASO，包括：合并室

2、间隔缺损大动脉转位（TGA）83例；Taussig-Bing畸形34例；矫正型TGA（ccTGA）12例。年龄6 d7岁（17.25±22.66）月；体重325(9.42±5.50) kg。术前72例（55.38%）合并中至重度肺动脉高压。所有患儿均在全麻、低温、体外循环下完成ASO手术，10例合并肺动脉瓣狭窄者行Nikaidoh手术。12例ccTGA先行心房转流术（Senning），然后行ASO手术。14例（10.77%）合并有冠状动脉畸形，包括壁内走行3例。术后给予呼吸、循环综合管理，对合并肺动脉高压者配合吸入一氧化氮（NO），常规治疗无效的心肺功能不全应用体外膜肺氧合

3、(ECMO)辅助。结果 院内死亡10例，死亡率7.75%，死亡原因分别为冠状动脉壁内走行，反复吻合仍停机困难2例；早期严重低心排3例；心跳骤停1例；术后乳糜胸试用稀释碘伏闭合乳糜管发生严重过敏反应1例；感染继发多器官衰竭3例。余119例均平稳出院。结论 对部分年龄偏大，合并肺动脉高压的复杂TGA患儿行ASO手术，早期处理得当，仍可取得满意的临床效果。 【关键词】  大动脉转位；动脉调转手术；术后处理Postoperative Management of Arterial Switch Operation for Complex Transposition of the Great A

4、rteriesAbstract: OBJECTIVE   To sum up the postoperative management of arterial switch operation (ASO) for complex transposition of the great arteries (TGA-VSD). METHODS  129 patients with complex transposition of the great arteries received  ASO from Jan. 2001 to Mar. 2007. Ther

5、e were 83 patients with TGA-VSD, 34 patients with Taussig-Bing anomaly and 12 patients with congenitally corrected TGA (ccTGA). Age at operation ranged from 6 days to 7 years (17.25±22.66 months), and the mean body weight was (9.42±5.50)kg. In these patients 72 cases had middle-severe pulm

6、onary hypertension. All the patients were performed by ASO while 10 cases with pulmonary valves stenosis were performed by Nikaidoh procedure and 12 cases of ccTGA  by double switch operation including Senning procedure and ASO. There were 14 cases with single ostium patterns and 3 cases with i

7、ntramural coronary arteries. The postoperative management including the respiratory and circulatory support  as well as the treatment of pulmonary hypertension. RESULTS  The hospital mortality rate was 7.75%(n=10 cases) in 129 patients. CONCLUSION  ASO can be performed safely and has

8、satisfactory results in TGA and Taussig-Bing anomaly or ccTGA. Correct management for these patients in the early days after operation could efficiently prevent the postoperative pulmonary hypertension crisis.Key words：  Transposition of the great arteries; Arterial switch procedure; Postoperat

9、ive management随着小儿心脏外科的发展，大动脉调转手术（ASO）已经成为治疗完全性大动脉转位（TGA）以及肺动脉瓣下室间隔缺损（Taussig-Bing畸形）的标准手术方式，与简单型TGA（室间隔完整）相比，复杂TGA（合并室间隔缺损）以及Taussig-Bing畸形的手术技术及术后处理更为复杂，本文总结近年来129例复杂TGA行动脉调转手术后的早期恢复特点及治疗对策。1  资料与方法 1.1  一般资料  阜外医院小儿外科中心自2001年1月至2007年3月连续完成ASO手术129例，包括：合并室间隔缺损的TGA 83例；Taussig-B

10、ing畸形34例；矫正型TGA（ccTGA）12例。其中，合并房间隔缺损 38例，动脉导管未闭 45例，肺动脉瓣或瓣下狭窄23例，主动脉弓缩窄 4例，主动脉瓣下狭窄2例，二尖瓣关闭不全、肺动脉瓣关闭不全及三尖瓣狭窄各1例。全组患儿年龄6 d7岁（17.25±22.66）月；体重325(9.42±5.50)kg 。术前72例（55.38%）行心血管造影及心导管检查均提示有中至重度肺动脉高压。肺动脉压力为51.58±15.20(3280) mmHg,肺小动脉阻力97.561362.64(737.59±473.44)dyn·s·cm-5。所

11、有患儿均在全麻、低温、体外循环下完成ASO手术，10例合并肺动脉瓣狭窄者行Nikaidoh手术。12例ccTGA先行心房转流术（Senning），然后行ASO手术，合并畸形均同期矫治。其中14例（10.77%）合并有冠状动脉畸形，包括壁内走行3例。体外循环时间125404(218.35±54.36)min；主动脉阻断时间90280(143.43±36.17) min。1.2  术后主要监测及处理措施  动态监测血乳酸（Lac）及混合静脉氧饱和度（SvO2）的变化，当Lac持续大于5 mmol/L或SvO2持续小于50%时，应用床旁超声心电图等重新评价心内

12、畸形矫治及心功能情况； 合并低心排者早期应用多巴胺和多巴酚丁胺510 g/（kg·min）及肾上腺素0.050.3 g/（kg·min）配合血管扩张剂硝酸甘油0.53g/（kg·min）或米力农0.51.0 g/（kg·min）改善心脏功能；合并少尿者早期安置腹膜透析管，选用2.5%或4.25%腹膜透析液按每次1020 ml/kg进行，并根据临床需要调整腹透周期；严重心肺功能不全，常规治疗无效者应用体外膜肺氧合(ECMO)辅助；对并发反应性肺动脉高压者采取综合性措施，包括：早期芬太尼510 g/（kg·h）+潘可罗宁5090 g/（kg

13、3;h）镇静，调整呼吸机参数至PaCO2  2835 mmHg或pH 7.57.6，上述措施不满意者配合吸入低浓度NO（520）ppm；据肺部病变特点选择呼吸模式及呼吸参数；对心肺功能稳定仍难于脱离呼吸机者应除外有无膈肌麻痹，必要时行膈肌折叠术；拔管后合并严重声门下水肿，早期应用鼻塞持续气道正压（CPAP）辅助呼吸；延迟脱离呼吸机的患儿，给予有效的抗感染措施及营养支持。2  结果2.1  术后治疗情况  全组患儿呼吸机辅助20 h48 d（8.99±11.91）d，ICU滞留时间262(17.87±16.44)d。应用ECMO辅助3例，全部抢救成功。延迟关胸9例（7.69%），6例为停机后严重低心排，2例为吻合口出血，纱布压迫止血，1例术后反复室性心律紊乱，分别于术后29 d平稳关胸。    二次手术10例，5例为膈肌折叠术，VSD残余漏修补、心包引流、上腔静脉梗阻矫治、安置心脏永久起搏器和肠造瘘术各1例。    应用三种以上血管活性药物97例（75.19%），腹膜透析12例，吸入NO 43例，拔管后鼻塞CPAP 10例，气管切开5例。2.2  死亡率及原因  全组129例中，死亡10例，死