十二指肠损伤诊治的经验和教训

1、    十二指肠损伤诊治的经验和教训        【摘要】目的提高十二指肠损伤的早期诊断率和选择合适的治疗方法。方法总结1983年1月至1998年12月收治的17例十二指肠损伤患者的临床资料。多为严重多发伤，致伤原因以车祸伤为主，全部经手术治疗。行十二指肠修补术11例，十二指肠改良憩室化手术4例，改良憩室化再简化术和十二指肠Roux-en-Y吻合术各1例。结果治愈14例，死亡3例。致死原因为十二指肠瘘和多器官功能障碍综合征。十二指肠瘘和腹腔脓肿是主要的并发症。结论十二指肠损

2、伤早期诊断和及时手术处理是非常重要的。改良十二指肠憩室化和十二指肠修补术是比较实用的手术方法。【关键词】十二指肠损伤诊断治疗手术 Experience and lesson in the diagnosis and treatment of duodenal injuryLIU Zhimin, FENG Yanchang, YANG Weijian, et al. Zibo Municipal Central Hospital, Zhangdian 255036【Abstract】ObjectiveTo increase the accuracy of early diagnosis and

3、decrease postoperative complications, and to choose a suitable management of duodenal injury. Methods17 patients with duodenal injury were treated from January, 1983 to December, 1998 in Zibo Municipal Central Hospital. The most of them were multiple injuries. The main cause of injury was traffic ac

4、cident. All patients were treated by operation, 11 patients with primary repair, 4 cases with Cogbill's techniques for diverticularization, one with modified Cogbill's method and one Roux-en-Y duodenojejunostomy, respectively. Results14 patients were cured successfully, 2 died from the duode

5、nal fistula and 1 multiple organ dysfunction syndrome. The main complications were fistula and intra-abdominal abscess. ConclusionIt is very important that the early diagnosis and treatment in time for duodenal injury. The primary repair and Cogbill's techniques for diverticularizations are prac

6、tical.【Key words】Duodenal injuryDiagnosisTreatmentOperation十二指肠损伤常合并其它部位或器官的损伤，早期诊断和处理比较棘手，术后并发症多，病死率高。本文回顾性地分析了一组十二指肠损伤的诊治经验，现报道如下。临床资料一. 一般资料1983年1月至1998年12月我院收治十二指肠损伤患者17例，男15例，女2例，年龄1936岁，平均27.4岁。(1)损伤原因：车祸伤14例，坠落伤2例，锐器伤1例。其中开放性损伤2例，闭合性损伤15例。(2)损伤部位、程度及合并伤(按Moore损伤分级1)：级1例，级5例，级7例，级4例。除1例单纯性十二指肠

7、破裂外，其余病例均为多发伤或多处伤，其中四肢骨折3例，颅脑损伤2例，胸部损伤1例；腹内脏器损伤中，小肠、结肠损伤共10例，腹膜后血肿9例，胰腺损伤4例，胃破裂、肝破裂、脾破裂和肠系膜血管损伤各3例，肾破裂、胆管损伤各1例。合并创伤性休克16例。二. 诊断术前15例行诊断性腹腔穿刺13例阳性。B超检查4例，CT扫描3例均提示腹膜后血肿。仅1例开放性损伤患者术前疑诊十二指肠破裂。全组15例因其它部位或器官损伤行剖腹探查确诊，另2例首次手术漏诊，其中1例为十二指肠2处损伤，均经再手术获诊。三. 治疗方法及结果全部病人均经手术治疗。十二指肠修补术11例，十二指肠改良憩室化手术24例，改良憩室化再简化手

8、术31例，十二指肠Roux-en-Y吻合术1例。2例漏诊病例，再次手术时行憩室化手术1例，引流术1例。胃、空肠造口和十二指肠造口术5例，胃造口、空肠逆行插管十二指肠减压及空肠造口11例，其中1例另行胆总管引流。再手术4例，除2例系首次手术漏诊外，分别为肠扭转和腹腔脓肿。治疗结果：治愈14例，死亡3例，病死率为17.6%。死亡原因：2例十二指肠瘘，1例死于创伤性休克后的多器官功能障碍综合征。四. 并发症十二指肠瘘、腹腔脓肿各3例，胰瘘2例，急性胃黏膜病变和肠梗阻各1例。讨论一. 诊断1. 术前诊断十二指肠损伤的正确诊断率为约10%以下4。本组除1例疑诊十二指肠损伤外，其余病例均为术中诊断。其原因

9、是：(1)十二指肠损伤临床少见，医生诊断时缺乏经验，对其警惕性不高；(2)多合并其它部位的联合伤，被其它脏器损伤的症状和体征所掩盖；(3)受伤时间短，破口小，内容物溢出少，症状不明显；(4)病情重而复杂，不允许进行全面细致的检查；(5)少数迟发性破裂患者，可在受伤后数小时、甚至数天后才出现症状。因此，应该强调，任何一个上腹部外伤的患者，都应想到十二指肠损伤的可能，特别是上腹部的钝器伤或车祸伤。因大部分患者合并腹内其它部位和脏器的损伤，故其主要表现多为其它腹内脏器损伤的症状和体征。在遇到下列情况时，要考虑十二指肠损伤的可能：(1)上腹部外伤后发生腹膜炎征，特别是伤后症状较轻，数小时后腹痛加剧者；

10、(2)呕吐血性液体者和腹胀症状突出；(3)腹痛伴腰痛或疼痛向右肩部、会阴部放射者，右侧肾区、腰大肌内缘压痛亦有较重要的临床意义；(4)腹腔穿刺液含有胆汁者，但穿刺阴性也不能排除十二指肠损伤；(5)腹部平片有右肾周围积气或腰大肌阴影模糊不清者；(6)B超观察到十二指肠周围血肿、积气或积液者；(7)CT显示十二指肠肠腔缩小或扩张，造影剂中断，右肾前间隙游离气体和/或积液，右肾影模糊，以上影像学检查仅适合于病情稳定者，对合并严重多发伤患者来讲不允许行过多的检查；(8)部分患者为十二指肠肠壁挫伤、血肿，继而较晚出现穿破，称为迟发性破裂，应予注意。Jewett复习文献，182例十二指肠壁血肿常见的临床表

11、现是腹痛和呕吐，伤后27天就诊者占1/35。2. 术中诊断十二指肠损伤的术前诊断率低，绝大多数患者是通过手术探查而被确诊。术前发现和寻找剖腹探查的指征是减少漏诊的重要环节。但由于医生对十二指肠发生破裂的警惕性不高或手术中仅注意处理腹内脏器的损伤，忽略对十二指肠的探查，仍有部分患者即使通过手术仍可能漏诊6。王炳煌报告7术中漏诊率达10.7%25%。术中探查应注意：(1)凡严重腹部创伤，必须仔细探查腹内各器官，不可因发现1，2处损伤而忽略十二指肠和胰腺等腹膜后脏器的检查。本组1例腹部多处伤病人，术中仅处理了肝脏、结肠和小肠破裂，忽视了对十二指肠的探查，致术后发生十二指肠瘘。(2)十二指肠周围严重水

12、肿或该处浆膜、后腹膜黄绿色染色，十二指肠后壁或胆总管胰腺段损伤的可能性极大，本组5例。(3)开腹后发现游离气体或混有胆汁性腹腔积液时，必须认真探查胆管和十二指肠。(4)若发现腹膜后血肿位于横结肠系膜右侧，结肠肝曲内上方或十二指肠曲后方，以及发现右肾、肝或胰腺和下腔静脉损伤时，均应常规显露十二指肠第二、三段进行检查。(5)对十二指肠壁的任何局限性血肿和十二指肠附近的血肿均应探查，以免漏诊十二指肠破裂。但Jewett报道5在十二指肠游离段球部的血肿很少发生穿孔，故不需再探查。如果可疑，可将胃管引入十二指肠内注入美蓝，根据其是否溢出确定有无破裂。本组1例肾破裂病人探查十二指肠周围血肿，并未发现十二指

13、肠损伤，经胃管注入美蓝2 mL加0.9%氯化钠溶液20 mL后见十二指肠第二段后壁有染色，仔细探查发现二三段交界处仅0.2 cm破裂口，避免了漏诊。(6)较大的十二指肠破裂气体溢出到腹膜后时，探查可在腹膜后触诊有捻发感。十二指肠损伤可能是多处伤，探查中不应仅满足于十二指肠某一处破裂，而遗漏其它部位损伤。有1例十二指肠瘘即为十二指肠多处伤，仅处理了第二段的破裂口，遗漏了第三段的另外破口，术后发生腹腔脓肿，经再手术引流获愈。二. 治疗十二指肠破裂的处理主要根据受伤的部位、大小、有无离断、全身情况及是否合并多发伤而定，其预后除与上述情况有关外，与手术时机的选择也有重要的关系。因十二指肠壁的血运差，肠

14、腔内有多种消化酶，故其肠壁的修复能力也差，尤其是受伤时间较长，肠壁水肿明显者。所以，无论采用何种术式，有效的十二指肠内减压，降低肠腔内的压力，对促进其愈合极为重要，术毕应在肠腔外创口附近行双套管引流，一旦发生裂瘘可成为局限性外瘘，但要避免压迫十二指肠。我们的做法是在距Treitz韧带15 cm和20 cm处分别行空肠造口置管，近端导管逆行插入十二指肠破裂口附近，作为十二指肠减压管，远端导管插入空肠作为空肠营养管。胃造口行持续胃肠减压。不常规行胆管减压引流。选择手术方法时，对十二指肠血肿或单纯裂伤不超过周径1/2者采用十二指肠壁内血肿清除术或缝合修补术，本组11例行修补术，除1例漏诊多处伤外，无

15、肠管狭窄等并发症。对复杂性损伤一般采用十二指肠短路转流术(改道术)，本组主要包括十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术和改良的十二指肠憩室化手术。后者优点是不切除胃窦，操作简便，保留了正常的胃组织。方法是在胃大弯侧距幽门1 cm处纵行切开胃前壁约7 cm，用丝线将幽门部前后壁黏膜缝闭，距Treitz韧带1525 cm处行结肠前胃空肠吻合术，必要时加行Braun吻合。对十二指肠瘘和创伤时间长的患者采用此术式是安全的。本组1例十二指肠瘘行改良憩室化手术后第4周瘘口自愈，饮食恢复。改良憩室化再简化手术则更简单，值得提倡。方法是十二指肠破裂处清创、修补后距幽门35 cm处的胃壁用可吸收缝线作全层间断贯穿

16、交锁缝合，暂时阻断胃十二指肠的道路，本组1例术后第2周即恢复正常，由于例数太少，需进一步总结经验。另外，使十二指肠损伤患者痊愈的重要措施还包括妥善处理合并伤，彻底冲洗腹膜后创腔预防感染，及早行TPN改善营养等围手术期处理也不应忽视。作者单位：(刘志民，冯延昌，杨维俭，崔庆)255036张店，山东省淄博市中心医院普通外科，(杨维良)150086哈尔滨，哈尔滨医科大学附属第二医院外科参考文献1Moore EE, Cogbill TH, Malangoni MA, et al. Organ injury scaling: pancreas, duodenum, small bowel, colon

17、and rectum. J Trauma 1990;30:1427-1429.2Cogbill TH, Moore EE, Feliciano DV, et al. Conservation management of duodenal trauma: a multicenter perspective. J Trauma 1990;134:785-790.3何萍青，何德安，何奇，等.十二指肠损伤的诊断及治疗.中华外科杂志 1998；36：292-294.4John BC, John FE. Delayed diagnosis of duodenal rupture. Am J Surg 1996;168:676-679.