国产替罗非班对冠脉介入术后心肌微循环再灌注的疗效

1、国产替罗非班对冠脉介入术后心肌微循环再灌注的疗效    关键词：缺血性胸痛 颅内肿瘤 动静脉畸形 动脉瘤 血功能障碍    【摘要】目的：观察国产替罗非班对直接经皮冠脉介入术(PCI)术后心肌微循环再灌注的疗效。方法：急性ST段抬高急性心肌梗塞(STEMI)直接PCI术病人95例，A组(45例) PCI术中给予国产替罗非班10 g/kg 的负荷量，然后以0.15 g/kg·min静脉滴注维持18 h， B组(50例)术中不予替罗非班，两组患者均在PCI术后常规给予抗血小板药物口服、肝素泵入，对比给药前后的

2、TIMI血流分级、校正的TIMI帧数（CTFC）及术前、术后ST段回落率及室壁运动记分(WMSI)，围术期出血倾向。结果：A组患者治疗后TIMI血流分级、校正的TIMI帧数、ST段完全回落率明显优于B组(P    直接经皮冠脉介人术(PCI)治疗ST段抬高急性心肌梗塞(STEMI) 能明显降低STEMI病人死亡率及再梗塞率，然而，梗塞相关冠脉成功再通后仍可出现无再流或慢血流现象，即使在冠脉TIMI血流3级者中其发生率仍高达1520 。无再流与梗塞范围扩大、心室重构、心功能不全或心力衰竭、以及恶性心律失常等密切相关。本研究旨在通过校正TIMI帧数（corr

3、ected TIMI frame count, CTFC）、PCI术后ST段回落、室壁运动积分(WMSI)的变化，观察经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术给予国产替罗非班治疗对改善心肌微循环灌注的有效性及安全性，现报道如下。    1 资料与方法    1.1 一般资料    入选标准：患者需满足以下条件：（1）缺血性胸痛持续时间>30min，含服硝酸甘油不能缓解；(2)心电图至少2个相邻导联ST段抬高，胸导联>0.2 mV或肢导联>0.1 mV； (3)心肌酶

4、CK-MB高于正常高限的2倍以上(发病时间超出6 h)。排除标准： (1)活动性出血；(2)脑出血或蛛网膜下腔出血史，或1周内缺血性脑卒中病史；(3) 6月内颅脑或脊柱手术史；(4)颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤；(5)止血和凝血功能障碍；(6)高度怀疑主动脉夹层或动脉瘤；(7)既往肝、肾功能障碍；(8)年龄超过75 岁；(9)严重贫血和血小板减少症；(10)未签署知情同意书者。符合上述标准者随机分为2组，A组为替罗非班组，B组为对照组。    1.2 方法    两组患者术前均给予负荷剂量阿司匹林300mg、氯吡格

5、雷300mg。肝素用法：冠脉造影时静脉注射3 000 U，PCI时再追加 5070 U/kg，维持激活的部分凝血活酶时间（APTT）为正常的1.52.0倍。两组患者均于造影术时给予硝酸甘油200 g 冠脉内注入，替罗非班组在PCI术中钢丝通过病变后即刻给予替罗非班（商品名：欣维宁注射液，武汉远大制药集团股份有限公司生产）10 g/kg，不少于3min弹丸式注射，随后以0.15 g/kg·min静脉滴注维持18 h，术后均口服维持量阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg/d，使用低分子肝素35 d。    1.3 冠状动脉造影及PCI术

6、0;   应用GE公司生产的INVOA2000心血管造影机，以右股动脉为穿刺径路、Judkin技术冠状动脉造影，梗塞相关动脉(IRA) TIMI血流02级或虽TIMI血流3级但残余狭窄>75的病人行PCI术，对于多支血管病变病人，原则上只处理IRA 。若血管狭窄50并出现内膜撕裂，也予支架植入术。由2位不知病人分组情况的心血管介人医师和放射科医师共同阅片，确定病变程度、TIMI血流分级和狭窄程度、校正的TIMI帧数（CTFC）计数。CTFC的计算：以30帧/秒计数，前降支TIMI帧数除以1.7，得到CTFC。CTFCCTFC23定义为TIMI 3级慢血流，T

7、IMI帧数计算的起止点：造影剂完全填充动脉计为第一帧，需符合以下条件：(1)造影剂接触冠状动脉内壁两侧；(2)造影剂以着染血管直径70以上的状态稳定前进。当造影剂到达动脉末梢的标记分支计为最后一帧。末梢标记分支为;LAD远端分叉处(“草叉”或”鲸尾”征)；LCX为包含梗塞相关血管的最长动脉远端分叉处;RCA为后侧支动脉的第一个分支。    1.4 PCI术后ST段回落    术前、术后1 h描记心电图，计算ST段回落率，完全回落(CR)指ST段下降超过70 , ST段部分回落(PR)指ST段下降3070, ST段无

8、回落(NR)指ST段下降小于30。    1.5 室壁运动评分（WMAI）及左室射血分数（LVEF）测定    术前及术后1个月应用美国产HP Sonos 2500型彩超仪行二维超声心动图检查，以评价WMAI情况。采用左心室16节段划分法，室壁运动情况评价如下：运动正常=1；运动减低=2；运动消失=3；矛盾运动=4;室壁瘤=5。室壁运动记分差值WMSI=WMSI术前-WMSI术后1个月。左室射血分数差值EF=EF术前-EF术后1个月。    1.6 围术期出血事件观察

9、0;   根据链激酶，组织纤溶酶原激活物对于闭塞冠状动脉的全球应用(The global utilization of streptokinase and tissue plaminogen activator for occluded coronary arteries，GUSTO)出血分级的标准1：严重出血：包括致命性出血，颅内出血或需要输血、输液、使用缩血管药物和需要外科介入的出血；中等量出血：需要输液但未达到严重出血的标准；少量出血：包括穿刺部位出血、血肿等。    1.7 统计学方法  

10、0; 采用SPSS 13.0软件包。计量资料采用均数±标准差(±s)表示;计量资料比较用配对样本的t检验。计数资料采用x2检验，组间比较用方差检验，P    2 结果    2.1 患者一般情况    2006年12月至2007年6月间，共入选符合上述标准患者95例，男60 例，女35例，平均年龄（64.2±7.6）岁，A组共45例，B组50例，两组患者年龄、性别、平均血压、心率、高血压病和糖尿病患病率、体重指数、血脂水平均无统计学差异

11、。    2.2 冠脉造影及PCI 结果    两组患者梗塞相关血管部位、病变血管支数、侧支循环、参考血管直径（RD）、最小腔直径（MLD）、球囊最大充盈压（MIP）、支架直径、支架长度、残余狭窄、PCI治疗前TIMI血流分级均无统计学差异。    2.3 给药后校正的TIMI帧数比较    A组患者治疗前TIMI 3级患者30例（67.7），其中TIMI 3级快血流者12例（26.7），TIMI 3级慢血流者18例（40），TIMI血

12、流分级2级者15例（33.3），CTFC为（31.9±4.5）帧。A、B组TIMI血流分级及CTFC无显著差异。A组患者给药60 min后TIMI 3级患者42例（93.3），TIMI血流分级2级者3例（6.7），其中TIMI 3级快血流35例（77.8），TIMI 3级慢血流10例（22.2），CTFC为（17.4±4.2）帧，A组患者治疗前后TIMI血流评分及CTFC有统计学差异（P=0.003），B组患者PCI术后TIMI 3级患者35例（70.0），其中TIMI 3级快血流者15例（30），TIMI 3级慢血流者20例（40），TIMI血流分级2级者15例（30.0

13、），CTFC为（31.7±5.2）帧。A组患者治疗后TIMI血流评分及CTFC较B组显著改善（P    2.4 ST段回落    术后1 h B组ST段完全回落率明显低于A组（28.062.2），而ST段无回落比率高于A组（28.0 6.7），达到统计学差异（P    2.5 WMSI及LVEF    PCI治疗前两组的WMSI,EF无统计学差异。术后1月，两组患者的WMSI均得到改善，但A组的改善程度明显优于B组：WMSI：

14、（1.33±0.43）（0.65±0.37），P0.05。    2.6 出血事件    A组患者有9例（20.0）发生出血，其中2例患者术后12 h内出现静脉穿刺部位出血，4例牙龈出血，3例穿刺点出血，B组患者有3例（6）发生出血，均在停用后好转，两组患者均无中等及大出血病例。两组出血率（206）有显著差异（P    3 讨论    从1974年Kloner等首先描述梗塞相关血管无再流以来，一直倍受人们关注，其具体

15、机制目前尚未完全阐明，一般认为可能与微栓塞、微血管床痉挛、微血管内皮肿胀、再灌注损伤有关。同时血小板激活和炎性细胞浸润也起着重要作用。急性心梗通常是由于不稳定斑块破裂继发血栓形成的所致。因此，急诊PCI时梗塞相关血管发生无再流、慢血流是较为常见的并发症，常见于脂质负荷较多的不稳定病变、合并血管内血栓形成的病变，发生率为30。替罗非班是目前作用最快、选择性最高的血小板非肽类GPb/a抑制剂。它具有短效的、高选择性、剂量和浓度依赖性等特点，其作用环节在血小板聚集的最后共同通路：通过RGD（精氨酸-甘氨酸-门冬氨酸） 序列占据血小板b/a 的交连位点，竞争性抑制纤维蛋白原或（血管假血友病相关因子）介

16、导的血小板聚集，并且对血小板b/a受体有较高的特异性。大规模、随机、双盲对照临床试验证明在急性冠脉综合征标准治疗（阿司匹林和肝素合用） 的基础上，加用替罗非班可以更彻底地抑制血小板聚集，防止血小板血栓的形成，从而减少缺血性心血管事件的发生，改善预后24。关于GP b/a受体拮抗剂改善心肌灌注的机制尚未完全明确，可能与其充分抑制血小板功能，阻断或减少血小板激活及释放血管活性因子和炎症趋化因子等有关。本研究观察到替罗非班治疗后校正的TIMI帧数和ST段回落均较安慰剂组改善，1月后室壁运动评分优于安慰剂组，提示在常规阿司匹林和氯吡格雷基础上，早期应用替罗非班可改善PCI术患者心肌微循环再灌注。

17、60;   【参考文献】    1The GUSTO Investigators.An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarctionJ.N Engl J Med,1993,329（10）:673-682.    2Platelet receptor inhibition in ischemic syndrome management in patients limited by unstable signs and symptoms (PRISM-PLUS) study investigators. Inhibition of the platelet glycopr