血管内超声（IVUS）在左主干病变介入治疗中

1、血管内超声（IVUS）在左主干病变介入治疗中    左主干病变，尤其是复杂真性分叉病变，由于左主干本身结构存在长度较短、直径变异大、造影时弥漫性病变无法参照正常血管内径、三分叉处常掩盖左主干远端等特点而成为冠脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention，PCI）中的难点。冠脉造影术（coronary artery angiography，CAG）因只能提供管腔的二维图像，无法精确地评价冠脉管腔真实直径、斑块负荷、血管钙化及成角等解剖特点，对于左主干病变的诊断具有局限性，早期检出能力低 1,2。  &

2、#160; 血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）是目前应用最广泛和最成熟的血管内成像技术，可为冠脉造影提供很多有价值的诊断信息，包括血管管壁、内径、斑块负荷及其形态和组成3，有助于术者选择最佳的治疗策略，也是选择手术器械的依据。对于复杂左主干病变尤其强调IVUS的使用4。在IVUS检查时，将超声导管送至左主干分叉远端，再缓慢回撤，直至越过左主干开口进入指引导管内，从而可以直观而准确地得到左主干及其分叉的斑块分布及性质，从而准确地评估病变并拟定合适的介入策略。在药物洗脱支架(DES)时代，IVUS在左主干介入治疗中的应用主要体现在以下两个方面：1、对

3、于临界病变的判断；2、指导PCI过程。 1.判断临界病变    如何处理临界病变一直是冠心病治疗的一处困境，由于CAG很难判断“正常的”血管，即便是有丰富经验的介入医生仍然无法精确的通过造影来区分40-70程度的狭窄在血流动力学层面究竟是临界病变还是中度病变5,6。尤其左主干较短，有弥漫性病变时无法判断血管真实直径，因此IVUS得到血管壁的高分辨率图像就显得尤其重要，常用来判断病变的严重程度7,8。最小管腔面积（minimal luminal area，MLA）是最常用的左主干病变狭窄严重程度的替代指标，是左主干病变晚期MACE事件的重要预测指标9，临床

4、上可以参考MLA来决定是否对左主干病变进行干预或者延期治疗。MLA的最佳临界值究竟是多少尚无明确定论，各项相关研究得出的结论差距很大，从5.9mm2到9.6mm2不等10-12。一般建议对于左主干病变MLA6.0mm2的患者来说，延期血运重建的风险较低13。当然，IVUS仅能提供形态学信息，结合冠脉血流储备分数（Franctional Flow Reserve，FFR）的功能学的评价对于左主干病变的PCI治疗更具指导意义。研究14-16认为FFR0.75-0.80时推迟介入是合理的，FFR被认为可以预测左主干病变患者的存活率和MACE事件发生率，对于左主干病变是否需要延迟血运重建及预后的预测具

5、有很好的指导作用。由于FFR值与MLA具有高度的相关性17,于是，近年来开展了一系列采用FFR作为测量MLA最佳临界值的研究。最新的Soo-Jin Kang、Seung-Jung Park的两项试验18、19（n分别为55和112）认为， MLA= 4.5mm2即可以更好的预测FFR0.80（敏感度77，特异度82，曲线下面积=0.83, 95CI 0.759-0.960，p0.001），并建议作为临界病变是否需要即刻或可接受延迟血运重建的新标准。但根据目前的美国IVUS指南仍建议决策左主干病变的血运重建的MLA是6.0mm2。Bruno R. Nascimento等进行的一项meta分析20

6、中入选了2个左主干病变临床试验（n=110），得出了相比FFR，IVUS对左主干病变的预测更精确的结论。然而受到样本量的限制，IVUS对于左主干临界病变的评判仍需更多大样本临床数据来说明。 2.指导PCI过程    IVUS可以提供从左主干开口开始至前降支、回旋支分叉的斑块负荷、分布和稳定性，血管真实大小，钙化程度，支架膨胀情况，支架贴壁情况以及支架植入相关的并发症。因此可以用来制定合理的介入治疗方案及优化支架部署，并选择大小准确的支架。2011ACC/AHA/SCAI PCI指南建议在左主干PCI中使用IVUS是IIb类适应症21， 2014年新指南更

7、加强调了IVUS在PCI中使用的必要性。    在左主干（LMCA）介入治疗过程中， IVUS可提供LMCA主干及分叉病变的解剖学特征和血管重塑的准确信息，优化PCI支架植入。左主干病变分为口部、体部及末端分叉病变，其中分叉病变约占60，非分叉病变约40。LMCA分叉病变是主要的技术难点，具有风险高、难度大、远期疗效不满意等特征。目前仍提倡“越简单越好”的处理方法，但究竟单支架还是双支架，需要根据病变具体情况来决定。    研究证据表明，LCX开口病变不明显时，单支架技术的远期效果优于双支架技术，但如LCX开口病变

8、明显，单支架会对其产生不利影响22-24；而采用单支架从前降支crossover，有使回旋支开口发生几何形态改变的风险，主要与隆脊移位（carina shift）、MLA变小等有关，尤其当LAD、LCX分叉角度较小时，而非斑块移位所致25。最新一项入选了CROSS研究和PERFECT研究的亚组分析认为，最终对吻扩张（Final Kissing inflation）是对于边支无狭窄（50）的单支架术是预测支架再狭窄的独立预测因素26。此时可在主支支架植入后使用IVUS或FFR对分支血管口部结构及功能学进行评估，对于术者决定是否需要干预边支起到了重要作用27。   &

9、#160;左主干PCI的术后再狭窄和支架血栓形成的主要原因为支架膨胀不全、贴壁不良、支架边缘血管夹层等28、29，MAIN-COMPARE等研究及一些meta分析30-36均表明，IVUS指导的PCI可以减少不良心血管事件的发生（死亡，心肌梗死，靶病变血运重建，支架内血栓），使左主干病变获益更多。KangSJ37等的关于单支架和双支架术（Crush和T支架技术）后9个月的随访研究（n=403）认为，支架膨胀不全是引起ISR的主要原因，而双支架技术较单支架的膨胀不全更为常见（54 vs. 27）,双支架的膨胀不全最常出现在LCX开口。预测ISR的IVUS测定的最小支架面积（MSA）分别为： 5.

10、0mm2（LCX开口处），6.3mm2（LAD开口），7.2mm2（分支汇合处），8.2mm2（分支汇合处以上临近部位的左主干）。因此支架植入后再次行IVUS检查可以观察到支架是否膨胀不全及测量MSA，指导进行充分的后扩张，保证支架充分贴壁、病变充分覆盖以降低再狭窄和支架血栓等不良事件的发生。    尽管大型的前瞻性研究似乎是支持IVUS指导左主干DES植入，但受到其小样本和低发病率的限制，需要更多的大样本临床数据来提供更有力的临床证据来说明IVUS对于DES时代左主干病变的意义。    综上所述，在左主干病变的介

11、入诊疗中，IVUS可指导选择PCI策略，优化治疗效果，改善临床预后。    以下1例为我院心脏中心开展的应用IVUS指导的左主干分叉病变PCI治疗病例：    患者，男，66岁，因“反复胸痛2天”入院。患者2天前开始无明显诱因下反复发作心前区疼痛不适，伴胸闷、出汗，每次持续约数分钟后可自行缓解，无黑朦、晕厥，无恶心、呕吐。约2小时前患者再次发作胸痛，持续约半小时后稍缓解，遂至附近医院就诊，心电图提示多导联ST段抬高。遂拟“急性冠脉综合征”收住。患者无高血压病、糖尿病等其他疾病，无传染病、手术、外伤史及过敏史。无吸烟

12、、饮酒不良嗜好，无家族史。查体：生命体征平稳，心肺无明显异常，双下肢无水肿。入院后查心电图可见V1-V3ST段略微下斜型压低，T波倒置。肌钙蛋白1.16ng/ml，心肌酶无升高，血象、肝肾功能、电解质、血糖、血脂等均无明显异常。明确诊断为急性冠脉综合征，予以阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg、阿托伐他汀40mg口服后，送至DSA行CAG：    提示：三支病变，其中LM、LAD、LCX呈Medina1，1，1真性分叉病变，LM-LAD中远端弥漫性狭窄伴重度钙化，狭窄最重90，LCX开口至近端弥漫性狭窄，最重90狭窄。RCA近中远段弥漫性狭窄，最重90

13、。TIMI血流3级。    结合心电图提示前壁ST-T改变，决定先行对左冠行PCI。采用6F EBU3.5指引导管，将两根Runthough导丝分别送至LAD、LCX远端，先予LAD中远段至LM采用Maverick2.0*15mm球囊充分预扩张后，分别从LCX-LM、LAD-LM行IVUS检查：    （LAD远段）     （LAD开口）        （LCX中段）  &#

14、160;     （LCX开口）    （LM体部）    根据灰阶图像及虚拟成像，我们发现左冠血管严重钙化，且三分叉处斑块负荷严重，不仅LM开口至LAD远段弥漫性斑块负荷，更严重累及LCX开口，LM-MLA仅3.8mm2，LCX-MLA为3.3mm2，LAD-MLA为2.7mm2。因此，我们决定选择双支架术式。因LAD、LCX直径差距较大，夹角大，故决定行TAP支架术来处理该左主干分叉病变。    手术过程：先在充分预扩张的

15、基础上从LAD远段至LM开口顺次串联植入Resolute3.5*30mm(图1)和4.0*24mm（图2）DES，为了充分覆盖左主干开口，在支架定位时指引导管需离开左主干开口，悬置在冠状窦内，将支架突出开口约1-2mm后扩张释放，释放压力最大14atm。为了使支架充分贴壁，采用Quantum3.5*12mm非顺应性球囊最大20atm后扩张。再交换导丝穿过左主干分叉远端网眼送至LCX远端，Maverick2.5*15mm球囊扩张打开支架网眼（图3），并与主支的Quantum3.5*12mm非顺应性球囊对吻扩张后（图4），予LCX平开口突入主干约1mm，植入Firebird2 2.5*33mmDES（图5），并与主支对吻扩张，再采用Quantum3.0*15mm非顺应性球囊LCX支架内后扩张，并与主支完成最终对吻