急性肠系膜上动脉缺血的腔内治疗

1、急性肠系膜上动脉缺血的腔内治疗    关键词： 辛世杰 肠系膜上动脉 腔内治疗 心脏瓣膜疾病 房颤 心室壁瘤    编者按：急性肠系膜上动脉缺血是由多病因引起的高死亡率的外科危重症，腔内技术为该病的治疗提供了一种新的选择，并得到了较好的短期效果，但其长期效果还有待于进一步观察.    摘 要：目的 评价急性肠系膜上动脉缺血的腔内治疗方法，探讨其疗效。方法 回顾分析2004年1月至2007年12月应用腔内技术治疗的10例急性肠系膜上动脉缺血病例资料，结合文献讨论腔内治疗对该病的

2、治疗效果。结果 10例患者诊断为急性肠系膜上动脉栓塞4例，急性肠系膜上动脉血栓形成5例，孤立的肠系膜上动脉夹层1例；4例应用支架植入术，6例行肠系膜上动脉置管溶栓术。8例患者症状消失出院，1例患者治疗失败，1例患者发生脑出血并发症。结论 急性肠系膜上动脉缺血临床上较为罕见，死亡率高，一旦确诊应早期干预，传统手术创伤巨大，如患者无肠管坏死，腔内治疗如导管溶栓和支架植入可有较好短期效果，长期效果有待进一步随访。    急性肠系膜上动脉缺血（superior mesenteric artery ischemia, SMA ischemia）是少见的急腹症之一，

3、该病起病隐匿，病情发展迅速，根据病因不同，死亡率可高达601001，其治疗方法包括开放手术，外周静脉应用融栓药物，以及最近发展较快的腔内技术，现将我院今年应用腔内技术治疗该病的临床经验报告如下。    1 资料与方法    1.1 一般资料 本组10例均经手术、肠系膜上动脉造影或3DCTA证实为肠系膜上动脉缺血，其中男性7例，女性3例，年龄4175岁，平均年龄61.3岁。既往合并高血压4例，其他心脑血管疾病7例（冠心病4例；脑梗塞3例；风湿性心脏病、房颤4例；先天性心脏病1例，为二尖瓣主动脉瓣置换术后），周围血管疾

4、病5例（下肢动脉栓塞2例，下肢动脉硬化闭塞症3例，其中一例合并腹主动脉末端闭塞），糖尿病3例，消化道溃疡1例，胆囊炎1例。    1.2 病史及查体 发病至来诊时间从4小时到5天不等，8例存在持续剧烈腹痛，2例；6例伴有恶心呕吐，1例呕吐咖啡样物；3例伴停止排气排便；1例排暗红色血便；3例有发热但均低于38.5；6例患者肠鸣音减弱或消失。    1.3 辅助检查 白细胞计数9.0×109/L21.3×109/L，中性粒细胞比率7291；3例血淀粉酶升高；ECG示ST-T改变或高电压4例，心房纤颤

5、4例，基本正常2例；立位腹平片检查，3例可见不同程度液气平，6例仅有肠管扩张积气，1例无明显异常；腹部彩超检查，仅见不同程度肠管扩张、肠间积液、肠蠕动减弱；10例行肠系膜上动脉造影或3DCTA，均可见肠系膜上动脉或其分支狭窄或血流中断，其中1例为孤立的肠系膜上动脉夹层，1例合并腹腔干及腹主动脉末端闭塞，3例合并下肢动脉硬化闭塞症。    1.4 诊断 急性肠系膜上动脉栓塞4例，急性肠系膜上动脉血栓形成5例，孤立的肠系膜上动脉夹层1例。    2 结果    2.1 治疗 肠系

6、膜上动脉导管溶栓术6例，应用尿激酶平均40万单位，一日两次，平均用药时间6天；肠系膜上动脉支架植入术4例，其中3例为裸支架，1例为覆膜支架。    2.2 预后 8例患者症状消失出院，1例无缓解自行离院，1例介入导管溶栓并发大面积脑出血致植物人状态。    3 讨论    急性肠系膜上动脉缺血是诊治极为棘手的危重病之一，其病因多样，包括急性肠系膜上动脉栓塞，肠系膜上动脉血栓形成，以及一些非阻塞性肠系膜上动脉缺血2，肠系膜上动脉瘤或夹层也可导致SMA管腔狭窄，静脉血栓形成导致肠

7、壁水肿，也可影响动脉血供。栓塞病人多以症征不符的突然剧烈腹痛为表现入院，典型病人存在剧烈腹痛、发热和血便三联症，大部分病人有栓子形成的高危因素（心脏瓣膜疾病，房颤，心室壁瘤等），部分病人既往曾发生其他部位动脉栓塞（本组下肢动脉栓塞2例，脑梗塞3例）。而肠系膜上动脉血栓形成的病人多有慢性腹痛、动脉硬化疾病，可并存高凝状态。非阻塞性肠系膜上动脉缺血多为SMA及其分支收缩引起，例如严重心衰病人的低血容量和交感神经兴奋即可导致SMA痉挛，有报道称小肠血压    早期诊断是该病治疗关键，由于患者症状，体征及实验室检查无特异性，其早期诊断完全依赖于医生对该病的认知程

8、度及敏感程度，给予患者相应检查。选择性肠系膜动脉造影被认为是诊断SMA阻塞的金标准，SMA的突然阻断、缺少侧枝循环对诊断急性SMA栓塞的敏感度为1004。CT（computer tomography）作为无创检查，对诊断SMA缺血具有重要价值，一项291名病人行CT诊断SMA缺血的前瞻性研究显示其阳性预测值和阴性预测值分别为90和985，另一项62名患者CT与动脉造影对比的前瞻性报告显示CT的敏感性和特异性分别为96、946，利用CT对SMA进行三维重建，可以对SMA缺血部位、程度以及侧枝循环有一个直观的了解，从而指导临床处理。相比较SMA造影，病人对三维CT的接受度更高，为早期诊断提供依据。

9、    开放手术包括坏死肠管切除，SMA导管取栓术，内膜剥脱术以及血管旁路移植术。对于存在肠坏死的病人，开放手术是唯一选择。 没有肠坏死是腔内治疗的前提条件，对于高龄，常合并多种其他疾病的患者，开放手术风险巨大，腔内治疗给临床医生提供了另一种选择，该方法包括SMA导管溶栓术和支架植入术。SMA内溶栓成功案例最早报道于1979年7，近10年得到了较多的应用，在许多临床中心，导管内溶栓已成为SMA血栓栓塞的初治手段8-10，但应严格把握其适应征，一般在发病12小时内为佳11，时间越长效果越差，本组有1例患者发病5天后来诊，因故拒绝手术，仅同意行导管溶栓术，1

10、0天后无明显效果放弃治疗。导管溶栓治疗有出血的危险，本组有1例患者在溶栓3天后造影显示SMA及其分支完全通畅，遂停止用药，但病人于当晚发生大面积脑出血至植物人状态。导管溶栓的禁忌症为近期的手术史或创伤，严重的高血压，出血性疾病，包括胃肠道出血、脑出血等，以及妊娠期及产褥期患者。    对于动脉粥样硬化所致的狭窄，支架植入术可以很好的缓解病人症状，取得良好的近期效果，需要注意的是，支架植入术仅适用于SMA起始部的狭窄、闭塞，经过开通、球囊扩张植入支架，支架植入较开放手术近期死亡率低，但远期通畅率不如手术旁路搭桥术12-13。本组3例均好转出院，平均随访14

11、个月，1例出院后自行放弃抗凝治疗，1年后支架内血栓再形成死亡，提示后期的抗凝治疗更为关键。其余2例无疾病相关不良事件发生。    孤立的肠系膜上动脉夹层甚为罕见，目前全世界有文献报道的仅有70余例,治疗方法包括旁路移植，支架植入以及保守抗凝治疗等，各家观点不一14-16，本组1例经过保守治疗无好转，遂植入覆膜支架封堵夹层破口（图1），症状消失治愈出院，1年随访无症状。    急性肠系膜上动脉缺血是由多病因引起的高死亡率的外科危重症，腔内技术为该病的治疗提供了一种新的选择，并得到了较好的短期效果，但其长期效果还有待于

12、进一步观察。    图1 孤立的肠系膜上动脉夹层。A 黑箭头所示为SMA真腔，白箭头所示为假腔，破口距SMA起始部约2.5cm。B 植入覆膜支架后完全封堵破口，远端分支动脉渐清晰。    参考文献 1 Bradbury AW, Brittenden J, McBride K, et al. Mesenteric ischaemia: a multidisciplinary approach. Br J Surg 1995; 82: 1446-1459    2 Trompet

13、er M, Brazda T, Remy CT, et al. Non-occlusive mesenteric ischemia: etiology, diagnosis, and interventional therapy. Eur Radiol 2002; 12: 1179-1187    3 Chang JB, Stein TA. Mesenteric ischemia: acute and chronic. Ann Vasc Surg 2003; 17: 323-32 4 Brandt LJ, Boley SJ. AGA technical

14、review on intestinal ischemia. American Gastrointestinal Association. Gastroenterology 2000; 118: 954-968    5 Wiesner W. Is multidetector computerized tomography currently the primary diagnostic method of choice in diagnostic imaging of acute intestinal ischemia Schweiz Rundsch

15、Med Prax 2003; 92: 1315-1317    6 Kirkpatrick ID, Kroeker MA, Greenberg HM. Biphasic CT with mesenteric CT angiography in the evaluation of acute mesenteric ischemia: initial experience. Radiology 2003; 229: 91-98 7 Jamieson AC, Thomas RJ, Cade JF. Lysis of a superior mesenteric

16、artery embolus following local infusion of streptokinase and heparin. Aust N Z J Surg 1979; 49: 355-356    8 Boyer L, Delorme JM, Alexandre M, et al. Local fibrinolysis for superior mesenteric artery thromboembolism. Cardiovasc Intervent Radiol 1994; 17: 214-216    9 Bonardelli S, Cangiotti L, Pinelli D, et al. Superior mesenteric artery emboli during renal PTA: successful surgical treatment after fibrinolysis failure.