术前超声分型在膜部瘤型室间隔缺损介入治疗中的应用

1、术前超声分型在膜部瘤型室间隔缺损介入治疗中的应用    关键词：2008结构性心脏病西安论坛 超声心动描记术 经胸 室间隔缺损 膜部瘤型 封堵术 摘 要：目的：探讨经胸彩色超声心动图在膜部瘤型室间隔缺损(VSD)介入治疗术前超声分型的临床应用价值。方法：40例患者行经导管膜部瘤型VSD封堵术,经胸彩色超声心动图行术前筛选分型、术中监测及术后复查。术前超声检查将膜部瘤型VSD的解剖特点分为4 种类型:1 型为囊袋型,2型为漏斗型,3型为菜花型,4型为管状型。结果：40例膜部瘤VSD中,囊袋型20例、漏斗型10例、菜花型4例及管状型6例,全部成功封堵,术中造

2、影证实术前超声测量膜部瘤VSD部位、形态、大小(包括右室面缺损外口大小数目、左室面缺损内口、膜部瘤深度、宽度) 与实际一致,封堵成功,5d后经胸超声检查未见残余分流。结论：经胸彩色超声心动图在膜部瘤VSD分型封堵术前有着重要的应用价值。    近几年来,先天性心脏病介入治疗应用较为广泛,室间隔缺(ventricularseptaldefect ,VSD)是最常见的先天性心脏病之一, 约占先天性心脏病的2030。根据缺损部位将VSD分为膜部VSD、漏斗部VSD和肌部VSD,其中膜部VSD约占先天性VSD的80 ,临床上需要封堵治疗的绝大部分为膜部VSD。如

3、何确定最佳治疗对策,是临床最关注的问题。经胸超声心动图作为心脏检查的重要手段,可提供膜部瘤VSD的解剖生理特点,有利于临床正确选择手术适应症。本研究进行了膜部瘤VSD术前经胸超声心动图的结果分析,以探讨经胸超声心动图在膜部瘤VSD分型的诊断价值。    资料与方法    一、研究对象    选取本院住院患者共40 例,其中男15 例,女25例,年龄222 岁。均为先天性膜部瘤VSD ,其中囊袋型20 例、漏斗型10 例、菜花型4 例及管状型6 例。  &#

4、160; 二、仪器与方法    1. GE 公司生产的Vivid 7型彩色多普勒超声诊断仪：M3S探头,频率2.53.5MHz ,具有局部放大及谐波显像功能,自动存储动态及静态图像,并将患者详细资料及声像图存于工作站。    2. 检查方法:经胸超声心动图检查,行左室长轴切面观察膜部瘤VSD与主动脉瓣的关系,是否有主动脉右、无冠瓣脱垂,瓣叶形态有无异常,瓣叶回声及是否有瓣膜返流。大血管短轴切面观察膜部瘤大小,准确测量左室面缺损大小、右室面缺损大小及膜部瘤的囊袋宽度与深度。观察与三尖瓣隔瓣的关系及周围的组织

5、是否粘连,三尖瓣返流程度及返流量。在心尖五腔切面观察膜部瘤VSD的形态并将其分型。    3. 封堵方法:经皮穿刺股动、静脉,内置鞘管。从股动脉逆行送猪尾导管到左心室,行右心室造影,观察VSD大小、形态、位置。在右冠导管的帮助下,通过VSD送泥鳅导丝并拉出股静脉,建立股动脉- 主动脉- 左心室- VSD - 右心室- 右心房- 下腔静脉- 股静脉的钢丝轨道。沿股静脉导丝送入适当型号长鞘到左室,退出导丝及扩张器。根据超声及术中X 线导管造影检测的大小,将合适的封堵器固定于输送导管上,沿长鞘将封堵器送至左心室打开左盘,缓慢回撤长鞘,使左盘紧贴VSD,左室面打

6、开左盘伞,确定位置合适后在VSD右室面打开封堵器的右盘伞,使双盘夹紧VSD两侧。行超声检查观察有无伞周残余分流,无分流时封闭VSD ,释放封堵器。    结果    40 例先天性心脏病膜部瘤VSD,缺损分流均为室水平左向右分流,全部封堵成功。囊袋型20例患者(图1A) ,缺损左室面测量约为412mm ,VSD的宽度一般大于7mm ,但小于9mm。其中右室面1 个外口者12 例,两个外口及多个外口者为8 例(其中2 例为左室右房通道,见图2) ,测量分别为35 mm ,与三尖瓣隔瓣及周围组织粘连的为17 例,3 例

7、VSD 边缘光滑平整与周边结构无粘连,粘连者可探及不同程度的三尖瓣返流,缺损右室面外口分流束较细,个别患者伴有轻度的主动脉瓣脱垂。漏斗型10 例患者(图1B) ,左室面测量约为58 mm ,其中右室面1 个外口者8 例,2 个外口者2 例,2个外口者则与周围组织及三尖瓣轻度粘连,三尖瓣返流少量。漏斗型膜部瘤VSD 宽径小于囊袋型VSD 的宽度,一般不超过7 mm。缺损右室面外口彩色血流分流束较细,主动脉瓣脱垂较轻或无脱垂。菜花型膜部瘤VSD 患者为4 例(图1C) ,该型左室面缺损较宽,一般在1016 mm ,膜部瘤的瘤深较浅,瘤宽增大,右室面分流束呈多个外口,彩色血流显示:缺损右室面分流口血

8、流束较宽,与周围多处腱索粘连,三尖瓣均可探及轻至中度的返流,因左室面缺损较大,经常伴有主动脉瓣脱垂并瓣窦部分堵塞左室面缺损口。管状型膜部瘤型VSD 患者为6 例(图1D) ,缺损形态细长,呈管型,也称隧道型。此型左室面缺损较小,约为36 mm ,膜部瘤深度较长,宽度较窄,左室面缺损口与右室面缺损口大小基本相等,在封堵过程中因管腔狭小导丝不容易通过。此型患者伴主动脉瓣脱垂较少见。临床医生可根据其诊断结果判断封堵左室缺损口,右室缺损口及囊袋内。    在介入封堵手术过程中,临床医生常根据超声提示的膜部瘤形VSD的形态, 进行造影检查, 证实其VSD的形态、大

9、小、部位,判断有无主动脉瓣脱垂。根据超声检测术前分型,释放合适的封堵伞,如对称性、零偏心、小腰大边。超声可根据膜部瘤VSD的4种分型,观察右室面出口数目,左室面缺损大小,依据瘤壁的回声判断膜部瘤囊壁是否坚硬,临床医生可根据其诊断结果判断封堵左室缺损口,右室缺损口及囊袋内。    讨论    先天性VSD是目前发病率最高的先天性心脏病之一,由于胚胎期心室间隔发育不全而形成的左右室间的异常交通。解剖上室间隔由4 部分组成:膜部间隔及流入道间隔、小梁部间隔、流出道间隔或漏斗部间隔1。VSD是由于各部分发育不全或融合不完全

10、所致。缺损边缘均为纤维组织组成,有的与三尖瓣隔瓣腱索粘连,有的纤维组织或腱索可横跨于缺损上,将缺损分为两个或多个孔隙。膜部间隔瘤和左室右房通道也发生在这个部位2。VSD伴发的膜部瘤系膜部间隔缺损的一种伴发畸形,是由于三尖瓣隔瓣缘和腱索在室间隔缺损分流长期冲击下发生粘连,VSD上方隔瓣形成膜部瘤形,隔瓣游离缘的粘连腱索与VSD部分纤维组织,围成膜部瘤破孔(外口) ,而膜部VSD则被认为内口。膜部瘤的形成使分流量减少,甚至完全关闭VSD。少数较大膜部瘤VSD可引起右心室流出道梗阻。这类膜部瘤主要由三尖瓣隔瓣缘和腱索粘连及纤维组织围成,实际上为假性膜部瘤,习惯称为室间隔膜部瘤,其发生率可高达60 左

11、右。    以往对膜部瘤型VSD解剖研究较少,在介入封堵术开展以来,我们在实践中观察到对于此类缺损大致分为四种类型:囊袋型、漏斗型、菜花型及管状型。均与临床分型相符。根据超声检查提供的形态特征、缺损大小、边缘及主动脉瓣有无返流,介入手术均获得成功。其中囊袋型及菜花型,形态较复杂,突向右心室。菜花型左室面缺口较大,而右心室处开口较多、较小,可以有多个出口。2例膜部瘤囊袋型VSD患者,超声检测发现左室面缺损口直接与右房相通,约为35mm ,并与三尖瓣返流束方向一致,呈负向蓝色五彩血流,形成左室- 右房通道这一特殊类型,比较少见。此型发生于膜部室间隔,介与左室

12、右房之间,产生这类畸形的胚胎学基础是:三尖瓣隔叶附着点较二尖瓣低,把膜部间隔分为房室部和心室部。房室部缺损时,左心室血液可经缺损直接进入右心房,形成左心室至右心房分流(图2) 。    根据临床病理发现,左室- 右房通道可为: 构成右房底的膜部VSD,造成左室与右房直接交通; 膜部VSD缘与三尖瓣隔瓣粘连且穿通,造成左室- 右房交通; 膜部VSD加三尖瓣隔瓣部分缺损引起。因此在封堵过程中,超声提示膜部瘤VSD伴有左室右房通道,应用适当的伞可将左室右房通道封堵。2 例患者术后复查,未探及右房及右室的残余分流。以上40例膜部瘤VSD的诊断分型、定位、测量,使得介入封堵术前超声筛选病人大大提高了手术的准确率。将超声诊断与手术造影相比较,前者在VSD解剖形态上更为接近,从而使我们经胸超声诊断技