心房颤动抗栓药物治疗进展_百度文库

1、临床药物治疗杂志2011年5月第9卷第3期Clinical Medication Journal,May2011,Vol9,No3·专家评说·心房颤动抗栓药物治疗进展【作者】马长生首都医科大学附属北京安贞医院(北京100029【摘要】心房颤动(房颤是导致卒中和外周栓塞的重要独立预测因素,华法林抗凝治疗可降低卒中率,但目前华法林临床应用不足。正在研究或已经上市的新型抗栓药物包括达比加群酯、利伐沙班和阿派沙班等可能革命性的改变这一现状。【关键词】心房颤动;脑卒中;华法林;新型抗栓药物【中图分类号】R973.2【文献标识码】A【文章编号】16723384(201103000105

2、Development of treating atrial fibrillationwith antithrombotic agents【Writers】Ma Chang-sheng【Abstract】Atrial fibrillation(AFis one of the independent prediction factors for stroke and systemic embolismAnti-coagulation therapy with warfarin could effectively decrease embolism eventsHowever,warfarin i

3、s ex-tremely underuse in China for some reasonsFortunately,the new oral anticoagulants like dabigatran,ri-varoxaban,apixaban,etc,may change the current status of antithrombotic therapy in AF patientsThis re-view will introduce these important new oral anticoagulants simply心房颤动(房颤是临床上最常见的心律失常之一,是缺血性脑

4、卒中的一个重要独立危险因素1。由非瓣膜性房颤引起的缺血性脑卒中占15% 20%23。我国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查资料中,房颤患者脑卒中的患病率为17.5%4。因此,对房颤患者,尤其是老年房颤患者,预防缺血性脑卒中的发生尤为重要。1华法林应用现状1.1华法林使用存在的问题临床研究房颤血栓栓塞的多项一级预防试验的荟萃分析显示,华法林可使脑卒中的相对危险降低68%5。指南推荐卒中高危的房颤患者须服用华法林预防血栓栓塞事件,并维持国际标准化比值(INR在2 3之间6。由于医生及患者对出血风险的担心,频繁监测INR也降低了患者的依从性,临床上华法林应用严重不足,INR达标率更加有限。近期发表的

5、临床对照试验中,仅60% 65%的时间内INR控制在2 3之间,而实际上,这一数字可能50%。国内同期研究显示,房颤患者华法林使用率仅为2%;房颤住院患者中华法林使用率为6.6%4。1.2华法林的局限性和风险华法林的局限性主要是由于其药代动力学的不可预测性造成的,其代谢受基因、药物之间的相互作用和含有维生素K食物的影响。华法林的起效慢,治疗窗口窄,必需常规进行监测并调整剂量保证INR在目标范围内,抗凝不足时卒中风险增加,抗凝过度则出血风险增加。Hylek等7研究提示对于80岁高龄房颤患者,CHADS评分增加,缺血性卒中和出血性卒中风险均明显增加,高龄患者服用华法林第一年严重出血率高达13.1%

6、。不同人种抗凝强度亦有区别,Shen等8研究表明,亚裔房颤服用华法林脑出血的风险是白种人的4.06倍。Heneghan等9研究提示尽可能多地监测可增加INR达到靶目标的比例,每周检测1次可使80%INR达到靶目标范围,而每月检测1次仅50%达到靶目标范围。1.3华法林的初始剂量ACCP8推荐华法林的初始剂量为5 10mg,随后根据INR调整剂量,首次服用华法林后2 3d查INR;对于INR值稳定的患者,至少4w查1次10。Anderson等11尝试根据基因测定结果并结合年龄、性别、体重决定患者华法林初始剂量,然而结果表明基因测试组同常规用药组INR达标比例无统计学差异,ACCP8不推荐使用药物

7、基因测定指导华法林初始剂量的选择。即使在近期临床研究中INR在治疗范围内的比例仅有63% 68%。在临床实践中,INR在目标范围内的时间更少。2新型抗凝药的研制人们一直在努力探索能替代华法林的新型抗凝药物。理想的抗凝药物应该满足以下条件:疗效与华法林相似;出血等并发症更少;固定剂量口服、治疗窗宽、与食物药物无相互作用、不用监测等。与肝素或华法林那样作用于多个凝血因子不同,目前正在研究的新型抗凝药物多数仅抑制单个凝血因子,靶点涉及凝血瀑布中的很多环节,最重要的两个治疗靶点是a和a。研究表明,直接凝血酶抑制药和a因子抑制药已显示了良好的抗凝效应和安全性,且服用方便、无需常规监测,有望取代华法林成为

8、未来抗凝治疗的主流药物。目前正在进行的房颤抗栓治疗临床评价的新型抗凝药包括希美加群(ximelagatran(已撤市和达比加群酯(dabigatran以及利伐沙班(rivaroxaban、阿哌沙班(apixaban等。2.1直接凝血酶抑制药凝血功能,达比加群酯可以作为华法林的替代治疗预防卒中和外周栓塞(I,B。2.2a因子抑制药出血并发症发生率相似,利伐沙班颅内出血及致命性出血发生率低于华法林。该结果提示,对于非瓣膜病导致房颤患者的卒中预防,利伐沙班与华法林疗效相当,且不增加患者出血风险。值得注意的是,同之前RE-LY,ACTIVE等房颤卒中预防的相关研究相比,该研究入选患者的年龄更大(平均7

9、3岁,CHADS23推荐CHADS2评分,提高抗凝药使用率倾向于推荐简单实用的CHADS2评分方法,CHA2DS2VASC评分仅供医生参考;抗凝强度尚缺乏循证证据;对于我国房颤治疗而言,如何提高华法林和新型抗凝药使用率更重要。抗凝在房颤治疗中最为重要,也是欧美指南的最大异处。美国指南推荐CHADS2评分,而欧洲指南CHA2DS2VASC评分,增加了性别为女性作为评估变量。根据欧洲指南,CHA2DS2VASC评分为1分应使用华法林或阿司匹林,0分使用阿司匹林或不用药。评分为0分的房颤患者仅占5%左右,按照欧洲指南,90% 95%的房颤患者均可以服用华法林,这将使抗凝治疗适应证扩大约50%。根据美

10、国指南,100例患者中须接受抗凝治疗者约为60%,而根据欧洲指南,这一比例将升高至75% 95%。在美国,接受抗凝治疗的房颤患者占50% 60%,而这一比例在我国仅约为5%,即使根据CHADS2评分对患者进行评估也很难升至50% 60%。在临床实践中,评分工具的简单实用可能更为重要,故较倾向于根据美国指南使用CHADS2评分,而CHA2DS2VASC评分仅供医生参考。除美国和欧洲指南外,日本指南指出,所有房颤患者的INR靶标为20 30,75岁患者的INR靶标为16 26。我国尚缺乏权衡患者栓塞和出血风险的证据,临床考虑到出血问题,倾向于较为保守,实际并无证据。日本散在的、非大样本研究提示,当

11、INR25时,出血风险显著增加,但并无相关严格的大样本试验加以证实。何种抗凝方法可真正改善房颤患者预后并无充分证据。新型抗凝药已在欧美逐步用于房颤治疗,其作用和不良反应方面较华法林均有一定优势,拓宽抗凝适应证可能利大于弊,但也仅为推论。对于我国房颤治疗而言,与其他方法相比,如何提高华法林和新型抗凝药使用率更为重要。总之,新型抗凝药预防房颤卒中近年均取得已突破性的进展。临床试验已经证实达比加群酯和利伐沙班在房颤卒中预防的作用不劣于华法林。这些新型抗凝药物的问世有可能革命性的改变目前房颤抗栓治疗的现状。【参考文献】1Wolf PA,Abbott RD,Kannel WBAtrial fibrill

12、ation as an inde-pendent risk factor for stroke:the Framingham StudyJStroke, 1991,22:983-9882Flegel KM,Shipley MJ,Rose GRisk of stroke in nonrheumaticatrial fibrillationJLancet,1987,1:526-5293Flegel KM,Shipley MJ,Rose GRisk of stroke in nonrheumaticatrial fibrillationJLancet,1987,1:526-5294中华医学会心血管病

13、分会中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查J中华心血管病杂志,2003,31:913-9165Atrial Fibrillation InvestigatorsRisk factors for stroke and efficacyof antithrombotic therapy in atrial fibrillationAnalysis of pooled da-ta from five randomized controlled trialsJArch Intern Med, 1994,154:1449-14576Fuster V,Ryden LE,Cannom DS,et alACC

14、/AHA/ESC2006Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation:a report of the American College of Cardiology/American Heart Asso-ciation Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines(Writing Committee to Revise the2001Guid

15、elines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation:developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm SocietyJCir-culation,2006,114:e257-3547Hylek EM,EvansMolina C,Shea C,et alMajor hemorrhage andtolerability of warfarin in the first year of therap

16、y among elderly pa-tients with atrial fibrillationJCirculation,2007,115:2689-26968Shen AY,Yao JF,Brar SS,et alRacial/ethnic differences in therisk of intracranial hemorrhage among patients with atrial fibrillation JJ Am Coll Cardiol,2007,50:309-3159Heneghan C,AlonsoCoello P,GarciaAlamino JM,et alSel

17、fmonitoring of oral anticoagulation:a systematic review and metaa-nalysisJLancet,2006,367:404-41110Ansell J,Hirsh J,Hylek E,et alPharmacology and management ofthe vitamin K antagonists:American College of Chest Physicians EvidenceBased Clinical Practice Guidelines(8th EditionJChest,2008,133:S160-S19

18、811Anderson JL,Horne BD,Stevens SM,et alRandomized trial of geno-typeguided versus standard warfarin dosing in patients initiating oral anticoagulationJCirculation,2007,116:2563-257012Francis CW,Davidson BL,Berkowitz SD,et alXimelagatran ver-sus warfarin for the prevention of venous thromboembolism

19、after to-tal knee arthroplastyA randomized,doubleblind trialJAnn Intern Med,2002,137:648-65513Petersen P,Grind M,Adler JXimelagatran versus warfarin forstroke prevention in patients with nonvalvular atrial fibrillationSPORTIF II:a doseguiding,tolerability,and safety studyJJ Am Coll Cardiol,2003,41:1

20、445-145114Akins PT,Feldman HA,Zoble RG,et alSecondary stroke preven-tion with ximelagatran versus warfarin in patients with atrial fibril-lation:pooled analysis of SPORTIF III and V clinical trialsJStroke,2007,38:874-880临床药物治疗杂志2011年5月第9卷第3期Clinical Medication Journal,May2011,Vol9,No3·专家评说·

21、;胰岛素的不良反应【作者】刘超1王昆21南京医科大学第一附属医院内分泌科(南京2100292江苏省中西医结合研究院内分泌科(南京210028【摘要】随着生物科学技术的进步,胰岛素已从单一的动物源性制品发展至目前的人源性及其胰岛素类似物等多种类型,注射方式也更为简单和人性化,为糖尿病治疗提供了极大的便捷。但是长期胰岛素治疗所带来的低血糖反应、体重增加、胰岛素水肿、胰岛素过敏等给患者造成了诸多不良影响。胰岛素类似物的使用在一定程度上减少了上述不良反应的发生,但其对肿瘤的影响仍未完全明确。【关键词】胰岛素;胰岛素类似物;不良反应;致癌作用【中图分类号】R977.15【文献标识码】A【文章编号】167

22、23384(201103000504胰岛素对于糖尿病患者的血糖控制及其并发症的预防具有极其重要的作用,临床应用广泛。櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅自15Yoshida WB,El Dib RP,Yoshida RA,et alXimelagatran versuswarfarin for prophylaxis of venous thromboembolism in major ortho-pedic surgery:systematic review of randomized controlled trials JSao P

23、aulo Med J,2006,124:355-36116Boos CJ,Lip GYXimelagatran:an eulogyJThromb Res,2006,118:301-30417Connolly SJ,Ezekowitz MD,Yusuf S,et alDabigatran versus war-farin in patients with atrial fibrillationJN Engl J Med,2009, 361:1139-115118Gage BFCan we rely on RELYJN Engl J Med,2009,361:1200-120219Schulman

24、 S,Kearon C,Kakkar AK,et alDabigatran versus warfa-rin in the treatment of acute venous thromboembolismJN Engl J Med,2009,361:2342-235220Wann LS,Curtis AB,January CT,et al2011ACCF/AHA/HRS fo-cused update on the management of patients with atrial fibrillation (updating the2006guideline:a report of th

25、e American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice GuidelinesJCirculation,2011,123:104-12321Bousser MG,Bouthier J,Buller HR,et alComparison of idrapa-rinux with vitamin K antagonists for prevention of thromboembolism in patients with atrial fibrillation:a r

26、andomised,openlabel,noninferiority trialJLancet,2008,371:315-32122Eriksson BI,Borris LC,Friedman RJ,et alRivaroxaban versusenoxaparin for thromboprophylaxis after hip arthroplastyJN Engl J Med,2008,358:2765-267523Lassen MR,Ageno W,Borris LC,et alRivaroxaban versus enox-aparin for thromboprophylaxis

27、after total knee arthroplastyJN Engl J Med,2008,358:2776-278624Turpie AG,Lassen MR,Davidson BL,et alRivaroxaban versusenoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty (RECORD4:a randomised triaJLancet,2009,373:1673-168025Mahaffey K.Stroke prevention using the oral direct factor Xa inhib-itor rivaroxaban compared with warfarin in patients with nonvalvular atrial fibrillat