我院临床药师在胸外科骨科的工作与体会

1、我院临床药师在胸外科骨科的工作与体会我院临床药师在胸外科 骨科的工作与体会郭铁建 戴卫东 赵庆春以合理用药为核心内容的临床药学服务是医院药学发展和实践的重要组成部分。临床药师的主要职责是深入临床了解药物应用情况、参与查房和会诊等1。现将笔者在胸外、骨科进行药学服务实践的实践和体会报告如下。1 在胸外、骨科开展临床药学服务的主要内容1.1 跟随医师查房，协助医师参与临床合理用药：我们每日上午坚持跟随医师查房，了解患者每天症状、体征变化、目前药物治疗计划、用药医嘱、治疗效果，各种相关检验、检查的结果，查阅相关病历，与医护人员进行交流与沟通。学习临床医生的专科用药经验，了解其用药习惯。在查房及查阅病

2、历的过程中，随时可能发现与用药有关的问题，提出合理用药建议。由于现在医院抗感染药物种类繁多，各具特点，如何选择最安全、最有效的一种，对临床医师来说是经常需要考虑的问题。而且抗生素的广泛使用，使细菌耐药逐渐产生，细菌对药物敏感性的不断变化，往往造成临床经验用药的失败。药物敏感实验作为选用抗菌药的依据就显得尤为重要。药师在协助医师分析药敏报告时，不能只看病原菌对何种抗感染药物敏感，还要注意其最小抑菌浓度，同时根据抗菌药的药代和药效动力学（PK/PD）进行分析。例 1：患者男，44 岁，以右胸壁窦道，脓胸入院，体温（T）： 36.0 ；脉搏（P）：84 次 /min；血压（BP）：110/80 mm

3、 Hg；呼吸频率（R）：16 次 /min。在全身麻醉下行胸壁窦道切除术，术中未做病原学、药敏检测，术后体温正常，联合应用加替沙星 0.2 g，1 次 /d，替硝唑 0.8 g，1 次 /d，头孢呋辛钠 1.5 g，1 次 /d 持续抗炎 22 d，坚持创口换药，但创腔内仍有少许绿色脓液渗出。行脓汁细菌培养，回报为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。药师推荐万古霉素和磷霉素联合治疗。万古霉素是临床上治疗 MRSA 唯一疗效肯定的抗生素，实验表明，联合用药可降低抗生素的最低抑菌浓度（MIC）值。故万古霉素可与磷霉素、利福平、氨基糖苷类、喹诺酮类药物等合用，加强治疗效果。万古霉素的杀菌作用有时间

4、依赖性，即维持血药浓度在 MIC 之上，时间越长疗效越好。同时也为了减轻耳、肾毒性等不良反应，避免短时间高浓度滴注，静脉滴注不应短于 1 h 2。磷霉素钠具有独特的化学结构与抗菌作用机制，抗菌谱广，与其他抗菌药物没有交叉耐药性，组织分布良好，不与血浆蛋白结合，毒性低，无抗原性，安全性较好，在危重症感染中发挥着越来越重要的作用。使用时可先给予磷霉素钠，后给予去甲万古霉素，形成时间差攻击疗法，后效应更强，预后更佳3。 5 d 后由于经济原因患者停用，考虑患者体征平稳，与医师商议依据药敏结果采用口服复方新诺明，局部应用利福平，持续每日创口换药，随时观察创口情况。 0.5 个月后创口无渗出，1 个月后

5、痊愈出院。临床上常忽视病原学、药敏检测，其原因在于临床医师习惯于经验用药，此外某些病症不易获得标本，因此我们建议医院应制订相应措施加强抗菌药物的管理。例 2：患者男，60 岁，诊断为右肺上叶腺癌、食管下段癌，曾患慢性支气管炎 30 余年，术后常规应用二羟丙茶碱平喘，效果不理想，且患者诉有心率加快，心慌的不良反应。药师建议改用多索茶碱。患者气喘明显缓解，也无明显不适。因为多索茶碱为非腺苷阻断剂，无类似茶碱所致的中枢和胃肠道等肺外系统的不良反应，也不影响心功能。其松弛支气管平滑肌痉挛的作用较氨茶碱强（为后者的 1015 倍），并具有茶碱所没有的镇咳作用4。例 3：患者女，76 岁，糖尿病，糖尿病肾

6、病，左股骨头坏死，行股骨头切除术，术后常规应用头孢呋辛 3.0 g，2 次 /d 预防感染。查看病历时药师发现患者肌酐 109 mol/L，经过计算其肌酐清除率为 35 ml/min，为了用药安全，头孢呋辛剂量宜调整为 1.5 g，8 h 或 12 h 5，医师采纳。文献6报道头孢替唑注射液体外抗菌作用与头孢唑林相仿，而且同属于第一代头孢菌素类，但单价前者却是后者的 20 余倍，因此药师建议可选用价格便宜的头孢唑林等抗生素用于围手术期预防用药。有些医师对时间依赖性和浓度依赖性抗菌药物的概念不是很清楚，临床上经常有头孢类药物每日 1 次的错误用法。药师发现问题后及时与临床医师沟通，告之头孢类抗生

7、素是时间依赖性抗菌药，其疗效取决于血药浓度达到并维持超过 MIC 的时间占 2 次给药时间间隔的百分比，要求比值 40 %，所以应 1 日多次给药，使其有效时间尽可能延长。临床医师听了药师的讲解后，采纳了药师的建议，改为每日 1 次或 3 次用药。氟喹诺酮类抗菌药是一类浓度依赖性药物，且组织穿透力强，组织浓度高，适宜于下呼吸道感染的治疗，可 1 次给药，既保证疗效又减少不良反应发生。1.2 了解药物间的相互作用，保证患者安全用药：在胸外科常有氨茶碱、氨溴素和喹诺酮类药物联合应用，药师建议抗生素最好改为青霉素或头孢菌素，因为氟喹诺酮类尤其是依诺沙星和环丙沙星可降低氨茶碱的清除率，增加氨茶碱的血药

8、浓度和毒性，氨溴素可延长氨茶碱的半衰期从而增加体内滞作者单位：121000 辽宁省锦州市中心医院药剂科（郭铁建、戴卫东）；沈阳药科大学生命科学与生物制药学院（赵庆春） 893中国药物与临床 2009 年 9 月第 9 卷第 9 期 Chinese Remedies & Clinics，September 2009,Vol.9,No.9 留，帮助医师了解以上 3 种药物间相互作用导致氨茶碱过量所引起的药物不良反应（ADR）。又如二羟丙茶碱与氨茶碱同时应用，属于重复用药并不增强疗效而不良反应增加。骨科患者经常服用非甾体抗炎药抗炎止痛，而非甾体抗炎药与喹诺酮类药物联合应用时可能会增加中枢神经系统刺激

9、症状和抽搐的危险，在上述两类药物合用时提醒医师注意。1.3 开展围手术期抗菌药物应用调查：抗菌药物是合理用药的重点和难点，是医院临床药学的一项重要内容。因此推动抗菌药物合理化使用，更是我们临床药师的责任。由于外科的特殊性 ( 手术的影响 ) ，药师要充分考虑外科手术影响并熟悉外科医生的用药习惯。术后药物选择方面需要特别注意，既要达到临床治疗效果，又要避免发生严重不良反应，如围手术期抗菌药物、降血压药物和抗凝血药物的合理使用等。药师在查房过程中发现其围手术期抗菌药物预防性应用在抗菌药物品种选择、用药时机和疗程等方面不尽规范、合理。遂对其 2008 年 1 至 10 月的骨科手术患者采取随机抽样的

10、办法对围手术期抗菌药物使用情况进行了跟踪调查并进行药物应用评价，对不合理应用的情况及时和医生沟通并向科室反映，促进其合理应用。1.4 编写药历：药历是临床药师开展药学服务的必备资料，是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据7。对特殊患者（如高龄、患多种疾病、需要多种药物治疗、有特殊 ADR 等）治疗过程进行跟踪，并书写药历。其内容有：患者一般情况、既往病史、用药史、现病史、主要用药记录（药品不良反应情况）、相关检验记录、用药建议、药物应用评价等方面。临床药师通过药历追踪记录，系统分析，可发现许多药物、不合理应用现象，如药物相互作用、ADR、抗生素的不合理应用等。这是临

11、床药师日后参与确定患者用药方案的一个重要参考依据。1.5 宣传药品不良反应，监测 ADR：ADR 监测也是临床药师深入临床的重要工作内容。 ADR 监测的最终目的，是为了确保患者用药的有效、安全、方便与经济8。临床上有些医护人员对 ADR 缺乏正确的认识，认为上报工作与自己无关，甚至不愿意上报可疑 ADR，担心会引起医疗纠纷。临床药师在这方面可加强与医护人员的沟通，向他们宣传 ADR 有关的知识。药师可帮助临床医师对发生 ADR 的患者调整用药和进行相应的处理，并及时向临床医师反馈 ADR 的有关信息，以提高临床药物治疗的安全性。1.6 开展用药咨询，提供合理用药信息：内科医生对药物使用非常严

12、格，而外科医生对药物的关注相对较少，但随着当前药物使用中问题日益增多，医生对了解药物性质、不良反应以及药物相互作用等的需求就越发迫切。药师下临床为医师宣传合理用药，解答临床用药过程中遇到的问题，缺药时可提供选择的同类药品，提供有关药品的规格、价格、用法用量、适应证、药物间的相互作用和不良反应等。如某些患者因病情需要我院没有供应的药品，药师就可充分利用自身优势，尽快地沟通药库给予解决，从而起到桥梁的作用。护士在药物配伍、多组静脉药交替输注过程中，如出现难溶、浑浊或外观变化等问题时，药师可根据掌握的知识当面回答并提出解决办法。例如头孢呋辛与氨茶碱，氨溴索与头孢哌酮、甲基强的松龙、头孢匹胺、头孢曲松

13、等都有配伍禁忌。喹诺酮类药物一般有光毒性，静脉滴注时要避光等。患者一般都缺乏用药的基本知识，临床药师可以经常同患者进行接触，了解患者的用药反应，告诉患者正确的服药方法和注意事项，解除患者用药中的一些顾虑，增加患者的依从性。2 在胸外、骨科开展临床药学服务存在的问题和对策2.1 临床药师缺乏临床医药知识与实践技能：扎实的医学和药学知识是临床药师树立全新的专业形象的基础，然而由于长期以来药学教育和药学工作模式的缺陷，药师的工作主要局限在采购、供应、保管药品、调剂、制剂、药品检验等方面，药师没有药物使用后的直接疗效概念，临床知识的缺乏，制约了与医生之间的沟通和对患者的了解。因此药师迫切需要全面掌握药学知识，学习相关专科医学知识，提高自身素质，从药学思维模式向临床思维模式转变，使临床药学服务更具专业化，最终达到参与合理用药的目的。2.2 药师缺乏一定的临床沟通技巧：药师