建立健全疾病的系统管理开创心血管病防治新局面

1、建立健全疾病的系统管理，开创心血管病防治新局面关键词：2008南方会 第十届南方国际心血管病学术会议近三十年来，从冠状动脉造影、核素心肌显像的临床普及应用，到多层螺旋CT、冠状动脉内超声技术的逐渐成熟，从冠状动脉旁路手术方式的不断完善，到经皮冠状动脉成形术、裸金属支架、乃至药物洗脱支架的迅速推广，从溶栓药物、抗凝药物的问世，到“他汀革命”与神经激素抑制理论的确立，我们在缺血性心脏病的诊断与治疗领域取得了一系列里程碑式的重大成果。然而，在我国、甚至欧美发达国家，心血管病对人类的危害并未随之减小，其致死、致残率反而呈上升态势。究其原因，一方面是由于许多具有充分循证医学证据的新的治疗理念未在临床上得

2、到很好的贯彻落实，但更重要地是这些年来我们只重视了“治”、而忽视了“防”，只重视了局部（即某一病种）、而忽视了整体（即多种疾病或危险因素的综合防治），导致了目前这种“病前不防、病后不管、救治时间还太晚”的现状。对此，我们必须更新疾病防治理念，积极引入疾病的系统管理模式，才能从根本上提高心血管病的防治水平。一、疾病管理的基本概念疾病管理（Disease Management）是一种新型的疾病防治模式，该模式以疾病发生发展的自然过程为基础，涉及从健康教育、保健、高危人群确定、疾病预防、诊断与治疗、并发症的防治、到病后康复、甚至临终关怀等疾病发生发展的全过程。其特点是以人群为基础，强调预防、保健、医

3、疗等多学科的合作，提倡预防为主、防治兼顾、合理分配医疗经济资源的理念。由于这一模式涉及内容广泛，因此需要政府、保健机构、医疗机构、以及医疗费用支付部门等多方协作。疾病管理系统的最终目的是将防治疾病的防线提前，最大程度的降低慢性疾病的发病率与致死致残率，同时降低健康相关性经济学代价。虽然现代化的疾病系统管理模式起源于美国，但在我国传统医学中，早在两千多年前这一健康理念就已受到重视。例如，在素问内经等经典著作中就提出“圣人不治已病治未病”的观点。至唐代孙思邈对此作了更为系统的总结，指出“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病”，“消未起之患，治病之疾，医之于无事之前”。这些论点充分体现了我

4、国传统医学中对健康养生、预防为主的重视。令人遗憾的是，时至今日，我们主要的医疗经济学资源仍然消耗在治疗“已病之病”的疾病终末期，我们的大多数医护人员一直在充当着“下医”的角色。二、心血管疾病的系统管理根据疾病管理系统的特点，慢性疾病、尤其是心血管疾病最适合采用这种模式予以管理。虽然在临床上我们更多遇到的是稳定性心绞痛、急性冠状动脉综合征、或心力衰竭患者，但这只是缺血性心脏病整个发展历程的最终阶段。大量证据表明，动脉粥样硬化性疾病是一种终身性疾病，其发病过程可能从青少年期即已启动。但由于发病早期其隐匿性强，长期处于亚临床阶段，患者缺乏相应症状，所以难以引起重视。更重要的是，在心血管疾病的发病机制

5、中，遗传因素只占很小的比重，更多的是由不健康的生活方式所致的，包括不合理的饮食结构、缺乏体力活动、超重与肥胖、吸烟与酗酒、不健康的心态等。如果我们从青少年时期就大力倡导健康的生活方式、纠正不良生活习惯，可能是80甚至更多人口免于发生动脉粥样硬化病变，从而避免在未来的生命阶段发生冠心病（包括急性冠状动脉综合征）或心力衰竭。概括的讲，心血管疾病的系统管理主要包括三部分：1、健康促进与疾病预防。其主要内容是着力倡导健康的生活方式，如合理的饮食结构、适宜的体力活动、控制体重、远离烟草、乐观心态。其主要对象是包括青少年在内的健康或亚临床人群。根据我国现阶段具体情况，这一步骤主要应由政府主导、专业学术团体

6、和医疗卫生机构配合、媒体宣传部门积极参与。在全社会范围内持之以恒地进行健康宣教，让广大民众充分认识不健康生活方式的危害并自觉纠正或抵制。对政府而言，此阶段可能需要少量经济投入，但从长远利益看，这种少量的投入所换取的是心脑血管疾病发病率与致死致残率的大幅度下降，从而节约大量医疗经济学资源；2、疾病的早期诊断、治疗与并发症的防治。其主要内容是及早识别并积极治疗动脉粥样硬化性疾患或其危险因素（如高血压、血脂异常、糖代谢异常等）。其主要对象是已患动脉粥样硬化性疾患、或具有一种或多种心血管危险因素者。对于仅有危险因素而尚未发生动脉硬化者，通过积极有效的控制血压、血糖、血脂、肥胖、吸烟等危险因素，可能延缓

7、甚至避免心脑肾与外周血管动脉硬化病变的形成。对于已患动脉粥样硬化者，则应积极给予循证医学证据充分的治疗，如b-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、阿司匹林、他汀类药物等。对于已经发生并发症的患者，在继续强调改善生活方式、治疗基础疾病的同时，采取综合措施治疗并发症，降低死亡率。这一阶段主要在医疗机构内完成。需要强调的是，医务人员的任务不应仅限于诊断与治疗疾病，健康宣教亦应成为其日常工作的一部分；3、康复治疗与随访管理。在我国现行临床实践中，除了疾病预防是薄弱环节外，患者病后的康复与随访管理也常常被忽视。对于心血管病患者、特别是心肌梗死或心力衰竭患者，科学合理的康复训练不仅有助于缓解病情、改善患者

8、生活质量、提高治疗依从性、增强其战胜疾病的信心，还可能减低再住院率、降低疾病相关费用，甚至改善预后、延长寿命。患者离院后的随访管理同样重要。积极有效的随访管理可以显著提高患者的治疗依从性，及时发现病情变化并得到合理干预，从而降低病情恶化或死亡的危险，减少再住院率。由于这一步骤主要在院外完成，需要各级医疗机构之间相互协调配合完成。在此过程中，基层医疗机构（如农村卫生院或城市社区诊所）起着至关重要的作用。各级政府则应尽早出台相应政策或管理规定，确保不同级别医院之间建立互动双赢的长效合作与双向转诊机制。目前在美国等发达国家已经开始建立专门的疾病管理机构，这些机构主要负责健康宣教与咨询、指导并协助所辖

9、人群纠正不良生活方式、指导就医、督促患者的治疗依从性等。初步运行情况表明，这一措施不仅有效降低了慢性疾病的发病率与致死致残率，还在很大程度上降低了医疗费用，提高了居民的工作效率。鉴于这种情况，一些大型企业甚至地方政府已经主动加入疾病管理系统，大大降低了医疗支出。这一做法很值得我国借鉴。三、强调预防为主，加强心血管疾病的纵向管理如前所述，动脉粥样硬化性疾病是一种终身性疾病，其发病机制涉及从青少年到中老年整个生命历程。因此，应坚持“从青少年抓起，中年强化，老年继续”的预防策略，做到终生管理。对于青少年应重点关注肥胖和代谢综合征，强调健康生活方式，预防危险因素。对于中年人群，尤其是男性，吸烟、肥胖、

10、血压高、血脂异常、糖尿病等危险因素已经形成，已经从不良生活方式转化为代谢指标的改变。这段时间最重要的是危险因素的控制和代谢指标的干预，应定期筛查血压、血糖、血脂，注意亚临床变化（如颈动脉内膜中层增厚），及时干预危险因素。老年阶段在积极治疗已存在的疾病同时，要继续危险因素的控制。四、倡导整体医学观，加强各学科间的横向协作随着医学技术水平的不断提高，医疗机构尤其是大型医院的学科划分越来越细，一些大型专科医院甚至划分至单一病种（如高血压科、冠心病科、心力衰竭科等）。这一学科划分趋势固然有利于对各类疾病进行更为深入的研究与更专业化的诊治，但与此同时也带来了一些弊病。专科医生在接诊患者时常常只关注本专业

11、的疾病，而忽视了其他相关疾病的诊断与治疗。而实际上，心血管疾病不但是一种终生性疾病，同时也是一种全身性疾病。如果高血压科医生只关注患者血压、而忽视其血脂、血糖异常与肥胖，忽视其不健康生活方式，则仍不能有效避免或延缓动脉粥样硬化病变的发生。同样，如果糖尿病科医生只注意控制血糖，而忽视其他危险因素的筛查与处理，也难以保证患者最大程度获益。在我国临床实践中有一个典型的现象：外周血管病变（如下肢动脉粥样硬化、特别是血栓闭塞性脉管炎）往往由血管外科医生诊治。对于这一疾病外科医生往往处以抗凝药物或改善末梢循环的药物，或为患者进行介入性治疗，而忽视了外周动脉硬化往往是全身动脉硬化的局部表现，忽视了多重危险因

12、素的综合防治。与之相似，在我国脑卒中属于神经内科的诊治范围，血脂、血糖、血压异常也常常被忽视。针对这一现状，我们一方面要强调整体医学观，在医学教育与继续教育过程中强调预防、医疗、康复保健三位一体的整体化理念，强调多学科间有效协作。只有这样才能避免“只见树木、不见森林”的错误。近年来我们陆续制定了一系列心血管病防治指南，需指出的是，这些指南文件宣教与普及的对象不应仅仅局限于心血管内科医生，相关专业的医护人员（如神经内科、内分泌科、血管外科、心脏外科等）也应成为指南宣教的重要对象。目前我国一些大型综合性医院陆续开始成立多学科协作组（例如内分泌、心内科、神经内科、血管外科、心脏外科等），定期举办学术交流活动，使相近专业或相关专业的医护人员对彼此专业的最新进展与诊疗理念有更为深入的了解与认识。通过这种活动，显著提高了各专业医生的整体医学观，在诊治病人时更好的做到了多种危险因素的综合防治与多种相关疾病的综合处理。例如心脏外科医生在为患者完成冠状动脉旁路手术后，更加注重对血压、血脂、血糖异常的筛查以及对患者的健康教育，提高了b-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、阿司匹林、他汀