损伤控制骨科在合并骨折的多发伤中的应用

1、损伤控制骨科在合并骨折的多发伤中的应用        【摘要】     目的 探讨应用损伤控制骨科治疗合并骨折的多发伤时的疗效。方法 对我院2003年1月至2007年8月收治的11 例合并骨折的多发伤患者，应用损伤控制原则分三阶段治疗，早期骨折给予临时固定、清创、止血治疗，术后进入ICU监护治疗，病情平稳后行确定性手术，并进行回顾性分析。结果 死亡2 例，死亡率18.2。随访318个月，并发症包括伤口感染1 例，经引流、换药后好转。黏连性肠梗阻3 例，不需外科治疗。

2、骨折顺利愈合，邻近关节功能恢复佳。结论 损伤控制原则更符合外伤后病人的病理生理特点，在严重创伤伤员的急救医疗中具有强大的生命力。     【关键词】  损伤；控制；多发伤        Application of Damage Control Orthopedics in Multiple Injury Concured with Fracture    JIN Hao    (Department of Orth

3、opedics，the Mingguang Traditional Chinese Medical Hospital，Chuzhou 239400，China)    Abstract：Objectives  To evaluate the efficacy and value of damage control orthopedics(DCO) applicated to multiple injury concured with fracture.Methods  A total of 11 patients with multiple i

4、njury concured with fracture received DCO treatment in our hospital during January 2003 to August 2007.The therapy process include three procedures：Early，granted debridement、hemostasis、provisional fixing fracture；Next，cared in the intensive care unit；Finally，when pathogenetic condition was equable，t

5、he patients received operation.Then retrospective analysis was made.Results  Death 2 cases，mortality 18.2.Follow up 318 months there were some complications.Wound infection took place in 1 case，and healed after drainage、change dressings etc.Three adhesive ileus cases were diagnosed as complicat

6、ions，not seriously and need no operation.The fracture healed，nearby jointsfunction recovered well.Conclusion  Damage control orthopedics(DCO) procedures well conform to pathophysiological character of wounded patient，and had predominance in emergency treatment of severely trauma  

7、0; Key words  damage；control；multiple injury    随着社会和经济的快速发展，高速公路和车辆的日益增多，楼层不断增高，创伤动能增加，杀伤力增强，创伤患者的伤情不断变化，复合伤和多发伤的比例在提高，伤情也越来越复杂，治疗越来越困难，死亡率在升高。对于合并骨折的多发伤患者，如何治疗能最大限度地提高生存率和康复率，是骨科医师面临的一个问题。我院自2003年1月至2007年8月共应用损伤控制骨科(damage control orthopedics，DCO)方法治疗合并骨折的复合骨伤患者11 例，取得良好的疗效，现报告

8、如下。    1  临床资料与方法    1.1  一般资料  本组11 例，男6 例，女5 例；年龄2665 岁，平均32.5 岁。致伤原因：交通伤9 例，压塌伤2 例。入院时，损伤严重度评分(injury severity score，ISS)值为16分以上，平均为35.6分，按损伤解剖部位分为24个部位。伤情为多发伤伴骨盆骨折4 例，伴股骨骨折6 例(8侧)，伴脊柱骨折2 例，其中股骨骨折开放伤3 例。入院时休克9 例，合并颅脑外伤3 例，胸部损伤5 例，腹部闭合性损伤7 例。  

9、;  1.2  治疗方法  本组11 例应用DCO原则分三阶段治疗。    第一阶段：3 例颅脑外伤患者(其中1 例入院时已出现脑疝)，有2 例急诊行开颅减压。另外1 例于24 h内行开颅手术。5 例胸部损伤患者，1 例连枷胸和1 例开放性血气胸急诊行剖胸探查止血；3 例肺挫伤合并肋骨骨折中2 例因急性呼吸衰竭而行呼吸机支持呼吸，1 例行肋骨牵引固定。7 例腹部闭合伤患者，因骨盆骨折致毗邻膀胱损伤急诊行膀胱修补术；尿道损伤1 例行膀胱造瘘术；肝损伤1 例行肝叶切除术；脾脏损伤3 例行脾切除术；胰腺和12指肠破裂1 例行修补术，1 例肾

10、损伤行肾切除术；结肠断裂1 例行造瘘术。骨折的初步处理：所有的开放性骨折均急诊彻底清创，闭合创面。开放的股骨骨折中，2 例行交叉克氏针石膏外固定，1 例合并胫骨骨折行跟骨牵引。余3 例行胫骨结节骨牵引。骨盆骨折患者，2 例骨盆双环骨折行骨盆兜悬吊牵引，2 例行患侧股骨髁上骨牵引。    第二阶段：所有11 例患者术后均进入ICU监护，并进行第二阶段的治疗，主要任务是恢复血容量、复温、纠正凝血机制紊乱、纠正代谢性酸中毒、广谱抗生素预防和控制感染，待生理状态改善后进行第三阶段确定性内固定手术。    第三阶段：在进入ICU后412 d行第

11、三阶段确定性手术。确定手术的内固定方式中7侧股骨骨折(死亡1 例)中选择带锁髓内钉内固定5侧，DCS 1 例，重建髓内钉1 例。骨盆骨折根据骨折具体情况选用重建钢板或弧形骨盆钢板固定，2 例脊柱骨折均选用TSRH后路固定。尿道损伤也二期行尿道会师术，结肠造瘘二期行结肠吻合术。    2  结    果    本组11 例多发伤患者，死亡2 例，1 例放弃治疗，死亡率18.2。1 例骨盆骨折合并肝脏损伤死于术中休克不能纠正。1 例胸腹联合伤股骨开放性骨折死于术后多器官功能障碍综合征。1 例入院时呈

12、脑疝状态(伤后1 h)合并股骨骨折，急诊开颅减压术后呈植物人状态，治疗73 d，家属放弃治疗。    随访318个月。并发症包括下肢伤口感染1 例，经引流、换药后好转。黏连性肠梗阻3 例，不需外科治疗。骨折顺利愈合，邻近关节功能恢复佳。    3  讨    论    多发伤患者入院时常处于生理功能耗竭状态，可表现出低体温、凝血机制紊乱、代谢性酸中毒这互为因果、恶性循环的三联征1。在其入院后的早期处理中如何能最大限度地提高患者的生存率是临床医生迫切需要解决的问题。S

13、tone等2通过对31 例重度创伤患者进行回顾性研究，发现早期简单快速止血手术、二期确定重新探查手术组的生存率比早期一次剖腹完成所有手术组明显提高，且挽救了原本认为无法挽救的危重患者，并提出了损伤控制外科理论。而骨伤的处理也在50年里经历了由延迟确定性手术到早期全面处理再到损伤控制骨科的过程。20世纪80年代，骨伤患者应用早期全面处理原则进行手术，取得较好的疗效，病人可以早下床、早出院，避免长期卧床产生的并发症。后来发现，在严重多发伤患者早期实施长时、扩大手术，将带来不利的结局。结合DCS理论的推广，损伤控制骨科理论于20世纪90年代发展起来，其特点是初始、快速、暂时的骨折固定，待全身情况好转

14、后行确定性处理。Mikhail3提出的“新黄金一小时”理论，就是针对患者进入手术室后至到达生理极限(低体温、凝血机制紊乱、代谢性酸中毒三联征)前的一段时间。它的最终目标是缩短损伤至进入ICU复苏的时间，而不是损伤至手术的时间。    本组患者入院时多伴有血液动力学不稳定情况，不宜过多搬动，辅助检查多不完善，要靠询问病史、结合受力情况、系统仔细的体格检查和临床经验判断病情。可以选择性行胸腹部穿刺了解有无胸腹活动性出血或气胸，常规放置尿管，可以发现或排除有无尿道损伤，也可观察尿量。入院后快速处理危及生命的伤情。    目前尚无明确的标准确

15、立哪些类型的创伤或ISS评分达到多少属于DCO应用范围，多数专家认为对合并全身重要脏器创伤的多发性骨折患者应实施DCO手段；对伴发股骨骨折、不稳定骨盆骨折、严重脊柱骨折等多发伤的患者，采取DCO手段比传统手术的预后要好46。    Giannoudis提出了DCO的实施步骤7：a)骨折给予外固定器临时固定，控制出血，彻底清创。b)进入ICU进行复苏并纠正低体温、低血容量和凝血功能障碍。c)病情稳定后进行骨折的最终固定(4 d后)。多发伤患者入院后应立即进行，迅速建立静脉通道快速输液，并积极准备进行手术止血。手术要先处理致命性大出血和控制污染，合并有颅脑、胸、腹部及

16、四肢大血管损伤需急诊手术的可先行手术，有条件的可行血管修补术，骨折可选用外固定支架或骨牵引固定。术后进入ICU继续复苏，迅速输入全血或采用打包式补充血液制品：血红细胞5 IU、新鲜冷冻血浆1 IU、血小板5 IU，纠正凝血紊乱，并维持红细胞压积大于0.358。监测生命体征，保护呼吸、循环系统及肝、肾、胃肠黏膜等器官功能，预防多器官功能衰竭。一旦生命体征平稳要尽快行二期确定性手术。    始终要牢记严重创伤的预后是由患者的生理极限所决定的，而不是靠外科手术进行解剖关系的恢复所决定的，应力争在患者生理功能发生不可逆损害之前进行复苏和I期简易手术，以挽救患者生命9。&#

17、160;   笔者认为，DCO在严重创伤伤员的急救医疗中具有强大的生命力，也更符合外伤后病人的病理生理特点。我们应该提高对这方面的认识，并积极地开展DCO，以挽救更多严重创伤患者的生命。    【参考文献】  1Rotondo MF，Zonies DH.The damage control sequence and underlying logicJ.Surg Clin North Am，1997，77(4)：76177.    2Stone HH，Storm PR，Mullins R

18、J.Management of the major coagulopathy with onset during laparotomyJ.Ann Surg，1983，197(5)：532535.    3Mikhail J.The trauma triad of death：hypothermia，acidosis，and coagulopathyJ.AACN Clin Issues，1999，10(1)：8594.    4Pape HC，Hildebrand F，Pertschys，et al.Changes in the management of femoral shaft fractures in polytrauma patients：from early tot