2020病历问题反馈及整改措施

1、病历检査：本月共抽查32份病历进行质控，甲级病历率 达到90. 6%,乙级病历率9.4%,无丙级病历。一、存在问题：1 辅助检查不全、未及时进行分析。2部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。3阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸2天，使用二 联（头砲西丁加甲硝卩坐）抗生素至第7天，未复查血常规。二、原因分析：病历书写中存在空项、漏项，住院医师 书写不认真、上级医师要求不严格，检查不仔细。辅助检查 开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详 细的解释。书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易 造成不必要的医疗纠纷、误会。三、整改措施：1 培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的

2、工作态度。2医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例 进行讨论。3 加强对临床医师病历书写规范化培训。二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施本月共抽查33份病历进行质控，甲级病历率达到90. 9%, 乙级病历率9. 1%,无丙级病历。一、存在问题：1 病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。2辅助检查不全，医嘱存在刮涂现象。3出院记录中诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要 复诊的病人未写随诊期限。4个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使 用复合辅酶注，未分析用药原因；诊断肌腱断裂，预防感染 使用二联抗生素。二、原因分析：住院医师书写不认真、检查不仔细。 书写病历及医嘱

3、中慎重程度不够，有涂改现象，易造成不必 要的医疗纠纷。诊疗过程中药物使用未分析原因、存在滥用 抗生素现彖。三、整改措施：1. 各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关。2. 各科室要加强抗生素使用培训，按照相关规定严格执行。3. 实施对临床医师的严格要求，接受和锻炼医学诊断的思维 方法，规范其合理用药治疗。三月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施本月抽查31份病历进行质控，甲级病历率达到93. 5%, 乙级病历率6. 5%,无丙级病历。一、存在问题：1. 部分病历入院记录中体格检查遗漏主要鉴别体征。2 个别病历中治疗方案依据不足。3 修改医嘱未记录分析。4. 围手术期抗菌素使用不合理。二、

4、整改措施：1 骨科外伤手术，感染治病菌以G+菌为主，80%为金黄色葡 萄球菌，宜首选青霉素类、一代头抱卩坐咻或者对G-菌也有一 定效果的二代头抱如头抱替安等。手术预防感染应尽量在手术开始前2小时内（最好在半小 时内）即开始应用主要针对G+菌的抗生素，使在手术时达到 最小抑菌浓度以上。2. 各科室要加大病历书写规范力度。3提高医务人员自身素质和业务水平，利用晨会交班时间组 织本科医护人员学习，提高医护人员专业理论知识。第二季度护理护理质控检查整改措施消毒隔离：1、严格执行消毒隔离制度，尤其是医院改建期间，定期检查医护人 员执行无菌技术和消毒隔离技术情况，监督检查科室清洁卫生工作情 况。2、组织科

5、室护士学习医院感染管理质量评价标准，严格执行手卫生, 预防院内感染的发生，使每位护士掌握职业暴露的处理程序。3、培养护士良好的习惯凡是液体、棉枝、茂康碘开包或开瓶后及时 填写使用日期，同时经常督促和检查，加大执行力度。4、每星期检查一次紫外线登记、含氯消毒剂监测登记和医疗垃圾放 置的情况发现问题及时修正。护理文书：存在问题：医嘱单：一份临嘱缺页码。护理记录单：首次护理记录单缺项。一份护理记录不全善。住院须 知缺项。大交班本：一班未签名。整改措施：1、针对存在问题组织学习护理文书书写规范，加强检查发现及时修 正。2、督促医生在开医嘱及时填写页码。3、经常查看交班本，发现问题及时改正。特一级护理、

6、基础护理质控检查情况病人护理存在问题：输液速度与输液卡不符。27床、5床翻身卡填 写不全考核存在问题：病情观察无针对性：脑损伤病人无观察病人瞳孔变 化及呼吸道情况，对病人异常化验、检查欠熟悉。整改措施：1、落实基础护理三级质控检查：即责任护士一护理组长一护长，每 天进行质控查房。实行组长负责制，护长加强监督。加强基础知识的 培训。2、加强专科疾病相关知识的学习培训，如组织学习专科疾病常见症 状、体征及并发症相关临床表现观察掌握相关检查结果，掌握所管床 的病情对病人负责。篇三：护理质控记录一月份护理工作小结一月 份工作计划：1、制定护理工作年计划、季安排、月重点2、制定“三基三严”培 训计划。3

7、、组织护理质量管理委员会会议，明确职责与分工。4、 对卫生局年终检查护理工作中存在的问题进行分析，找出原因，认 真整改。2、工作小结：木月按计划顺利完成各项护理工作，制订了 2010年 护理工作年计划、季安排和月重点，拟定了三基三严培训计划，并 按计划实施各项工作。组织了护理质量管理委员会议，明确职责与 分工，以便各负其责开展工作。对卫生局年终检查护理工作工作中 存在的问题进行了及时整改。一月份护理工作存在的问题：1、病 房杂物较多，健康宣教无床尾标识，2、门诊注射室输液日卡不规范, 个别护士着装不规范。3、两病区护理文书有字迹潦草、涂改现象， 三测单绘制欠美观；执行医嘱皮试结果未填写。4、手

8、术室环境欠 安静，接送车欠整洁；巡回护士对抽考相关制度不知晓，患者出手 术室无输液卡。5、供应室布局欠合理，不符合院感要求。6、护士 在日常工作中，仪表有欠规范现象、劳动纪律较松懈。3、整改措施：1、护理部加强制度落实的督导。2、强调护士长在 科室管理中的重要性。3、科室严格按照医疗机构病历书写规范 进行培训，规范护理文书的书写。4、加强护士言行规范的学习。5、严格执行技术操作规程和护理常规。6、向分管 院领导反映供应室布局不合理，院领导表示将和其它院领导协商， 酌情整改。4、护理部 二月份护理工作小结 二月工作计划：1、深入科室检查、 督导护理文书书写情况。2、安排春节值班和组织节前巡查。5

9、、工作小结：木月按计划圆满完成工作任务，针对上月护理文书 中存在的问题进行检查和督导，木月护理文书缺项漏项现象大有好 转，各区域医疗废物按规范处理。护理部还组织科室护士长进行了 春节前巡查：1、各科室春节值班人员己落实。2、急救药械管理规 范，完好率100%。3、备用药品及各类物品准备充足，但门诊观察 室要多准备2各备用氧气以备急需。6、存在问题：1、病房杂物较多，三短九洁落实不到位。2、消 活动安排（护士礼仪培训、护士节庆祝活动文艺节目演练）2、重点 检查各科室院感管理情况。11、工作小结本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作 中存在的问题按整改措施进行了整改：加强了晨晚间护理，健康宣

10、 教工作落实到责任人，避免了许多安全隐患；严格执行查对制度和 护理操作规程，巡视病房及时，能及时发现输液渗漏并处理。对各 科室院感管理情况进行了检查，个别科室医疗垃圾和生活垃圾区分 不严，对不符合院感标准的加大力度整改，逐步完善。护士节文艺 活动准备工作有条不紊进行。12、三月份工作中存在的问题如下：个别病人物品放置过多、过乱, 个别病人使用小电锅热饭；护理文书周测血压漏测记。医嘱单临时 医嘱 漏签名；护理记录中外出病人未归院漏记录。13、整体护理存在问题：对病情、用药、肢体康复训练了解不全 而，肢体功能锻炼手法不准确。14、整改措施：对以上存在的问题发现后进行总结分析，查找存在 问题的原因，分析可能引起的不良后果，使责任护士对工作中存在 的问题从主观上有正确的认识。倡导人人参与病房管理，督促病人 及家属将物品整理好，解释不能使用自带电器的原因，取得病人的 配合，为病人创造整洁、舒适的治疗环境；对新入院的病人护理员 在病人病情许可的情况下及时进行卫生处置，主管护士要监督检查; 技术操作要反复多次练习，力求精益求精；治疗班要时刻检查治疗 用品的供应是否符合