胆源性与非胆源性急性重症胰腺炎肝损害的比较研究(一)

1、胆源性与非胆源性急性重症胰腺炎肝损害的比较研究(一)    作者：王惠民，陈观发，王惠芳，郭平学，周新民，王铎，李勇强【摘要】 目的：比较研究胆源性与非胆源性急性重症胰腺炎(ASP)致肝功能损害的临床特征。方法：运用2检验或t检验，回顾性分析了95例胆源性ASP(BASP)与42例非胆源性ASP (NASP)入院2周内谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、谷胺酰转肽酶(GGT)、总胆红素(TB)、直接胆红素(SB)的极值、经治疗第4周各指标的治愈率、患者中转手术构成比、并发症的发生率和在院病死率。结果：BASP组入院2周内AL

2、T、AST、ALP、GGT、TB、SB极值均较NASP组高，差异有显著性；经治疗后第4周，BASP组中ALP、GGT治愈率较NASP组低，差异有显著性，其余则无显著性；BASP组并发症发生率、中转手术构成比均较NASP组高，差异有显著性，病死率差异无显著性。结论：胆源性疾患是ASP的主导性始发病因，在ASP致肝损害过程中起着迭加作用，内、外科协同治疗，尤其是不失时机地中转手术治疗可有效降低ASP病死率。 【关键词】 胰腺炎；胆源性疾病；肝损伤；病死率急性重症胰腺炎(Acute severe pancreatitis，ASP)可致不同程度的肝损害，部分并发肝衰竭等并发症1，但与胆源性病因关联如何

3、以及是否呈现不同的临床特征鲜有报道。我们比较研究了自1992年4月至2006年8月间两院收治的胆源性ASP(BASP)与非胆源性ASP(NASP)共计137例，现将结果报告如下，并探讨其损伤机制和防治对策。1 资料与方法1.1 资料来源 通过两院病案室调阅自1992年4月至2006年8月间收治的急性胰腺炎病案1 044例，剔除入院前患有急、慢性病毒性肝炎、肝硬化和长期服用致肝损伤药物的病例，符合Ranson诊断标准2的ASP患者共有137例,以发病前或发病时患有慢性胆囊炎、胆囊结石、肝内外胆管结石、胆道蛔虫症、肝胰壶腹肿瘤、十二指肠乳头狭窄等胆道疾病者作为BASP组，共95例，其余则作为NAS

4、P组，共42例。1.2 诊治与观察指标 所有病例在诊疗期间曾行肝功能检查多次，以入院后2周内谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、谷胺酰转肽酶(GGT)、总胆红素(TB)、直接胆红素(SB)检验结果的最高值为极期观察指标，以经治疗后4周上述指标是否恢复到正常值区间判别恢复与否，统计治愈率。所有病例均常规给予禁饮食、胃肠减压、抑制胃液和胰液分泌、抗感染、纠正水电解质失衡、静脉营养支持、保肝护肝、防治肝性脑病等并发症治疗，若经内科积极治疗而病情恶化并有外科手术指征者不失时机地中转手术治疗，包括施行胆囊切除术、胆总管切开取石、胰腺被膜切开减压、坏死病灶清除、腹腔或脓腔置管

5、引流、腹腔灌洗等单一或复合手术，并发症有胰腺假性囊肿、败血症、胰周脓肿、腹腔脓肿、麻痹性肠梗阻、急性胃黏膜病变、心、脑、肝、肾等单一器官或多脏器功能衰竭，以整个住院期间各组在院病死人数统计病死率。1.3 统计学方法 计数资料用四格表2检验，计量资料用量样本t检验。2 结果2.1 一般情况比较 137例ASP病例占急性胰腺炎总病例(1 044例)的13.12%，男56例，女81例。BASP组95例，男31例，女64例，年龄16岁86岁，平均年龄(38.5±14.4)岁，病程13 d196 d，中位数34 d。NASP组42例，男25例，女17例，年龄14岁80岁，平均年龄(40.3&#

6、177;13.1)岁，病程14 d177 d，中位数29 d。BASP与NASP组病例之比约21，两组内部性别比迥异，2=8.72，P0.01。2.2 BASP组与NASP组ALT、AST、ALP、GGT、TB、SB极值比较 入院后2周内，BASP组ALT、AST、ALP、GGT、TBA、SB极值均较NASP组高，两者差异有显著性，见表1。表1 BASP组与NASP组ALT、AST、ALP、GGT、TBA、SB极值比较（略）2.3 BASP组与NASP组ALT、AST、GGT、ALP、TB、SB治愈率比较 经治疗后第4周，BASP组ALP、GGT治愈率较NASP组低，差异有显著性，而ALT、A

7、ST、TB、SB差异无显著性，见表2。表2 BASP组与NASP组ALT、AST、GGT、ALP、TB、SB恢复率比较（略）2.4 BASP组与NASP组中转手术构成比、并发症发生率和病死率比较 中转手术构成比、并发症发生率在两者之间差异有高度显著性，而病死率差异无显著性，见表3。表3 BASP组与NASP组中转手术构成比、并发症发生率和病死率比较（略）3 讨论3.1 胆源性疾患是ASP的主导性始发病因 在ASP病例相同的情况下，BASP病例是NASP的2倍，且两组性别构成比差异有高度显著性，结果2.1说明胆源性因素是ASP的主导性始发病因，且女性人群易感高发，追根究底，男女不同的遗传背景X染

8、色体存在与否可能在胆道疾患发生过程中，以至在继发ASP时通过某种尚未阐明的机制起着至关重要的作用。3.2 胆源性疾患在ASP致肝损害过程中起着迭加作用 表1和表2的结果表明ASP本身就可导致一定程度的肝功损害，而作为BASP始发动因的胆源性疾患进一步加重了这种损伤，并延迟了肝功恢复。究其机制：门脉系统介导的肝损害。肝门脉系始端器官(胃肠、胰、脾、胆)肝门脉系肝是人体内一个重要的结构和功能单元3，4。在ASP时，大量的胰酶及其活性产物、坏死组织、细菌毒素和炎性因子等被吸收入血，通过肝门脉系首当其冲地损伤肝脏，如其中的被激活的磷脂酶A2可溶解肝细胞膜和细胞器上的磷脂双层，破坏单位膜的完整性，导致细

9、胞水肿、变性、坏死，丧失固有功能。胰岛在ASP发生时可遭受不同程度的损伤，导致以胰岛素为代表的各种胰岛激素分泌失常，其通过肝门脉系发挥的养肝、保肝作用减弱，甚至丧失4，5。胆道系统介导的肝损害。各种胆源性疾患可或多或少地引发胆道机械性或功能性梗阻，导致胆汁排泌异常，除激活胰酶继发ASP外，还逆流入肝损害肝功，二者互为因果，恶性循环，肝功损害便日益加重。全身性损害肝受损。低氧血症、血糖紊乱、酸碱失衡、氮质血症、严重感染和强烈的应激反应等使肝细胞对各种损害因子的敏感性大大提高。凝血、纤溶、补体和激肽系统等因大量胰酶、坏死组织和细菌毒素入血被激活，并产生了血小板激活因子、组织胺、内腓肽、前列腺素和血

10、管舒缓素等诸多生物活性因子，严重地干扰了正常的血流动力学，进而导致休克、DIC等全身性损害，肝损害仅是全身损害的局部表现。BASP兼具3个机制，而NASP仅有前后2个，胆源性疾患通过胆道系统介导在ASP致肝损害过程中起着迭加作用。3.3 内、外科协同治疗可有效降低ASP病死率 表3的结果提示ASP的诊治要点：必须及时准确地诊断和鉴别诊断BASP和NASP；正确处理原发性胆源性疾患，充分重视BASP并发症的防治，特别是对收治于内科的BASP病例往往需要外科协同治疗，加强内、外科间的会诊尤显重要；不失时机地中转手术治疗可明显改善预后。手术与非手术治疗ASP争论多年，至今未有明确定论，尤其是质子泵抑

11、制剂和生长抑素类药品的广泛应用，非手术治疗ASP的呼声甚高。我们的经验是因人因型制宜，优先采用常规而有效的内科治疗措施救治患者，一旦病情恶化，且外科手术指征明确，如胆道梗阻确切，黄疸日益加深，腹膜炎体征进行性加重，且有脓肿形成可能时，应不失时机地施行手术治疗，至于手术的方式、大小、范围、是否分期实施则视具体患者而定，提倡手术方案个体化。不可否认手术是一种创伤性治疗，且表3中BASP组中转手术构成比和并发症发生率确实高于NASP组，但不能完全归咎于手术原因，BASP不同的病理机制也使然，两者病死率差异无显著性已达治疗目的。【参考文献】1 张喜平,王 蕾.急性重症胰腺炎并发肝损害的机制研究进展J.世界华人消化杂志,2005,13(11):13351339.2 Ranson JHC.Etiological and prognostic factor on human acute pancreatitisJ. AM J Gastr