浆膜腔积液常规检查

1、浆膜腔穿刺液检查人体的浆膜腔如胸腔、腹腔、心包腔等在正常情况下仅有少量液体，据估计正常成人胸腔液在20毫升以下，腹腔液小于50毫升，心包腔液约为10-30毫升，它们在腔内主要起润滑作用，一般不易采集到。在病理情况下则可能有多量液体贮留而形成浆膜腔液这些积液随部位不同而分为胸腔积液腕水、腹腔积液心包腔积液等。区分积液的性质对疾病的诊断和治疗有重要意义。按积液的性质分为漏出液及渗出液两大类，也有人再将乳糜液加列一类。目前临床迫切要求通过积液检查提供良性或恶性疾患的确切信息。一、漏出液与渗出液1漏出液（transusate）为非炎症性积液，其形成常见原因为：血管内胶体渗透压下降；当血浆白蛋白浓度明显

2、减少时，如肾病伴有蛋白大量丢失、重度营养不良、晚期肝硬化、重症贫血赞美，一般血浆白蛋白低于25g/L，就有出现 浆膜腔积液的可能；毛细血管流体静脉压升高；如静脉回流受阻静脉栓塞、肿瘤压迫、充血性心动功能不全和晚期肝硬化等；淋巴回流受阻止如淋巴管被血丝虫阻塞或者淋巴管被肿瘤所压迫等，这些胸、腹腔积液有或能是乳糜样的；水、钠潴留可引起细胞外液增多，常见于晚期肝硬化、充血性心力衰竭和肾病等。2渗出液（exudate）多为炎症性积液。炎症时由于病原微生物的毒素、缺氧以及炎症介质作用使用血管内皮细胞受损，血管通透性增加，以致血管内大分子物质如白蛋白甚至球蛋白和纤维蛋白原都能通过血管壁而渗出，在渗出过程中

3、，还有各种细胞成分的渗出。当血管严重受损进，红细胞也外溢，因此炎性渗出液中含有红细胞也是炎症反应的象征。渗出液化气产生多为细菌感染所致少数见于非感染病因。如外伤、血液、胆汁、胰液、胃液等刺激后。此外恶性肿瘤也可引起类似渗出液的积液。渗透出液与漏出液鉴别见表16-1。二、浆膜腔穿刺液的采集和保存浆膜腔积液标本由临床医师行胸腔穿刺术，腹腔穿刺术或心包穿刺术分别采集。送验标本最好留取中段液体于消毒容器试管或消毒瓶内，常规及细胞学检查约留取2毫升，生化检验学留2毫升，厌氧菌培养留1毫升。如查结核杆菌则约需10毫升。为防止出现凝块，细胞变性、细菌破坏自溶等，除应即时送验及检查外，常规及细胞学检查宜用ED

4、TA·K2抗凝，生化检查标本宜用肝素抗凝。加留1管不加任何抗凝剂用以观察有无凝固现象。三、一般性状检查1量该项由病室医护人员用量筒测定或将全部由检验人员测其总量。液量可随病情，部位和抽取目的不同而异，可由数毫升至上千毫升。2颜色多为深浅不同的黄色，可用淡黄色、黄色、深黄色表示。一般漏出液颜色较淡，渗出液体深。红色多为血性，可用淡红色、红色、及暗红色报告之。可能为结核菌感染、肿瘤出血性疾病、内脏损伤及穿刺损伤所致淡黄色脓样多系化脓性感染，由于大量细胞和细菌存在所致乳白色如胸导管淋巴管阻塞所致称真性乳糜液，当积液中含量脂肪变性细胞时也呈乳糜样，叫假性乳糜液，可用脂蛋白电泳、乙

5、醚试验及镜检等加区分。绿色可能系铜绿假单胞菌感染所致。3透明度可根据标本不同情况用清、微浑、浑浊报告。漏出液为清晰透明液体。渗出液常困含大量细胞、细菌而呈现不同程度混浊。乳糜液因含大量脂肪也呈混浊外观。4凝块漏出液中困含纤维蛋白原少，一般不易凝固。渗出液可因有纤维蛋白原等凝血因子以及细菌、组织裂解产物、往往自行凝固或有凝块出现。胆如中含有纤维蛋白溶酶时可将已形成的纤维蛋白又溶解，反而可能看不见凝固或凝块。5比密可用比密计或折射仪测定，前者标本用量多，后者仞需数滴。比密高低主要取决于蛋白质含量。漏出液的比密一般低于1.015，而渗邮液一般高于1.018。有作者提出浆膜腔积液中比密与蛋白质关系可按

6、下列公式计算。（15摄氏度时比密-1.007）×3430=积液中蛋白质含量（g/L）。四、几种渗出液的鉴别1脓性渗出液黄色混浊，含量大量中性粒细胞常有变性坏死和细菌。常见细菌有葡萄球菌、肺炎链球菌、链球菌、大肠埃希菌、脆弱类杆菌属、铜绿假单胞菌等，由于放线菌所致的渗出液浓稠、恶臭、可找到有菌块；由金黄色葡萄球菌引起者，积液稠厚而黄；链球菌引起者，积液多稀薄呈淡黄色；铜绿单胞菌引起者呈绿色；约10%积液有厌氧菌感染。通过细菌学检查，多能发现病原菌，一量发现病原菌应及时做药敏试验。2浆液性渗出液蛋白质含量在30-50g/L（结核性渗出液有时可低于30g/L），积液抽出时呈半透明稍稠的液体

7、，细胞数500×106/L左右，无细菌时葡萄糖与血中浓度相近似，常见于癌转移早期、结缔组织病。结核性胸膜炎时积液中葡萄糖降低。应作结核病的特异性抗体、LD、ADA、LZM、及PCR等检查。3纤维性渗出液因积液含较多纤维蛋白原常在浆膜腔内已凝固，又可因组织坏死而促进纤溶。可分为浆液纤维性系统性红斑狼疮所致和脓性纤维性化脓性感染时出现大量纤维蛋白时液体。4血性渗出液血性胸水常见癌性和结核性；腹水则多由恶性肿瘤引起的。一般癌性积液抽出后很快凝固，其LD活性较高；肿瘤标志物检查多阳性；FT、FN、FDP升高而ADA、LZM含量不高。结核病引起积液凝固较慢，LD活性升高不及癌性者，ATA、LZ

8、N及ACE升高明显，与癌性者结果相反，若积液呈酱色，很可能是阿米巴感染引起，应仔细寻找阿米巴滋养体。5乳糜性渗出液呈乳汁样混浊，经脂肪为主，临床常见为胸导管阻塞、破裂、丝虫感染，淋巴结核及创伤等引起和胸腔积液，当积液中含有大量脂肪性变细胞时也可呈乳糜样，这叫做假性乳糜，以类脂为主卵磷脂、胆固醇其具体鉴别详见表16-2。6胆固醇性渗出液呈黄色混浊在强光下观察可见很多闪光物悬浮于积液，镜检时可许多胆固醇结晶，胆固醇定量测定度很高。可见于胸膜炎慢性化、胸化长期潴留时，病因多与结核病有关。7胆汁性渗出液呈黄绿色可见于胆汁性腹膜炎引起的腹水，积液胆红素试验为阳性。五、显微镜检查1细胞计数：细胞计数方法与

9、脑脊液相同，计数时应把全部有核细胞（包括间皮细胞）都列入细胞计数中。红细胞计数对渗出液与漏液的鉴别意义不大。文献报告恶性肿瘤引起的积液压中血性者占50-85%。当积液中的红细胞大于0.1×1012/L时应考虑可能是恶生肿瘤、肺栓塞或创伤所致也要考虑结核病可穿刺损伤的可能。红细胞增多时不能使用血细胞分析仪计数。因积液中沉渣会引进技术起假性雯加功因纤维蛋白存在而堵塞计数小孔。白细胞计数对渗出液中和漏出液和鉴别有参考价值。现认为漏出液中的白细胞数常不超过100×106/L，如果超过500×106/L多为渗出液，因为这个界限是人为划分的，因此各作者划分界限有所差异。结核性

10、与癌性积液中的白细胞通常超过200×106/L。而化脓性积液时往往1000×106/L。白细胞分类 穿棘认应在抽出后立即离心沉淀，用沉淀物涂片经瑞氏染色进行分类。必要时可用细胞玻片离心沉淀仪收集细胞。以提高白细胞分类的准确性。漏出液中细胞较少，以淋巴及间皮细胞为主。渗出液则细胞较多。积液涂片在显微镜下所见形态：细胞： 红细胞、淋巴细胞、粒细胞、巨噬细胞、间皮细胞、浆细胞、肿瘤细胞、巨核细胞、肥大细胞等。病原体： 细菌、真菌、寄生虫、结晶等其他：特殊形态胸腹心包腔积液形态学诊断技术方法改进 改进积液的涂片制备、染色、观察方法及报告描述形式。更大范围地观察细胞,更高清晰度度地辨

11、认细胞，提高阳性检出率。为临床提供形态学诊断指标。 目 的 1.提高恶性细胞检出率及其它病理阳性的检出率。 2.将用于渗出液与漏出液鉴别的传统积液常规检查提升为可以判断积液原因和性质的一项诊断试验。 3.方法简便快速、结果准确、经济实用、 易于推广。具体方法： 1. 改涂片制作的涂抹法为推片法 其方法是将离心后标本弃上清液,留约0.10.2ml沉渣，取沉渣1020ul, 置于清洁玻片的右侧端,用一推玻片压在沉渣上,形成2530夹角,迅速向另一侧推进,制成涂片。每份标本推6张涂片：2张有尾薄片、2张有尾厚片、2张无尾厚片。l 有核细胞计数低于100×106/L的标本，采用二次离心标本后

12、再制作涂片。l 大量血液的标本,离心后用一毛细管取有核细胞层制作涂片。l 凝固标本用一竹签插入凝固标本中,顺时针方向旋转,挤出细胞,剔除凝块, 再离心,取沉查制片。2. 涂片染色采用改良的瑞吉氏染色方法 瑞吉染色使细胞形态染色鲜艳、结构清晰,便于良恶性细胞的辨认和鉴定。方法：涂片滴加瑞吉氏染液23滴,抹匀,覆盖涂片,置1015秒, 再加缓冲液34滴,混匀,置3040秒。流水冲洗,晾干、镜检。3.二步扫描观察涂片先用低倍镜扫描全片,发现可疑细胞后，再用油浸镜鉴定细胞性质每例标本观察2-3份涂片4.有核细胞分类 低倍镜扫描23份涂片后，选择细胞分布均匀处，计数100-200个有核细胞,按各占百分比

13、报告。如中性粒细胞60%,淋巴细胞25%,巨噬细胞10%,嗜酸性粒细胞5%。同时报告其它阳性发现。应取消报告多核、单核的分类方法。5.细胞学报告四级描述形式未查见恶性细胞 查见核异质细胞 查见可疑恶性细胞 查见恶性细胞 若能鉴定恶性细胞类型则明确报告,如查见腺癌细胞、鳞癌细胞、淋巴瘤细胞、白血病细胞等。若恶性细胞数量多时, 按有核细胞分类的百分比报告。 浆膜腔积液恶性细胞特征l 形态异型，分化异常；胞体大，胞核大，核仁大；形态千姿百态；胞核千奇百怪；胞浆千变万化l 恶性细胞形态体积大： 正常间皮细胞1530um。恶性细胞通常大于30um。同一份涂片也可见恶性细胞形态大小不一。l 核浆比例失常：

14、 正常间皮细胞核：浆1:1.53。恶性细胞常见（1）核大浆少2:1；（2）核小浆多1:5以上。l 核畸形及大小不一： 可见圆、椭圆、肾形、分叶、皱折、多形性核等。l 多核： 恶性细胞可见双核、三核、甚至45个核以上。l 核仁大而多： 恶性细胞核仁>2.5um，有的可达57um以上。常可见多个核仁。间皮细胞、活化的淋巴、巨噬细胞可见核仁，但直径<2.5um。l 核染质增多分布不均： 胞核染色质粗糙甚至结块，分布疏密不均。l 病理性核分裂： 多极不规则分裂、环状分裂等。l 裸核：有的恶性细胞（如NHL）胞浆易溶解，出现裸核。细胞核的改变是鉴定细胞良恶性的根本依据l 胞浆多少不定： 分化

15、越低胞浆越少，但有的腺癌细胞胞浆很多，大于核数倍。l 胞浆染色差异性大：有的恶性细胞胞浆嗜碱性强深蓝，有的嗜酸性强 灰红色。即使同一个癌细胞，胞浆部分区域着色深，部分区域着色淡，有的出现囊性空泡。l 胞浆可见吞噬现象： 如癌封入细胞，癌细胞吞噬癌细胞等。l 浆膜腔积液中恶性肿瘤细胞：约98%是其它部位转移而至。只有恶性间皮瘤是浆膜的原发恶性肿瘤。l 浆膜积液中恶性肿瘤细胞学分类与组织学不同：最常见腺癌细胞，其次鳞癌细胞、未分化癌细胞，其它可见淋巴瘤细胞、白血病细胞等。积液中腺癌占所有恶性肿瘤的85%左右。涂片血细胞粘附肿瘤细胞花环 :将3个白细胞(淋巴、粒细胞、巨噬细胞)或红细胞粘附于舯瘤细胞

16、胞浆边缘周围,形成花环样,称之为血细胞粘附肿瘤细胞花环。 我室在查见恶性细胞的179例胸腹水涂片中,79例查见血细胞粘附肿瘤细胞花环, 有16例在首次查见血细胞粘附肿瘤细胞花环后的1551天内病故。血细胞粘附肿瘤细胞花环的出现可能提示部分肿瘤的恶性发展。涂片免疫岛:巨噬细胞与周围已转化和未转化的淋巴细胞的堆积团称为免疫岛。 免疫岛可能是由于肿瘤抗原及病原微生物刺激机体免疫反应所致,在120例患者的胸腹液涂片中发现52例存在免疫岛。14例结核性胸腹液中11例查见免疫岛,占77%。60例恶性胸腹液中29例查见免疫岛,占48%。结核性涂片免疫岛数高于恶性涂片。涂片非恶性细胞及其它形态涂片中除了恶性细

17、胞外，某些良性细胞及特殊形态出现和数量增多，同样对疾病诊断具有重要价值。我室十年来，除了检出恶性细胞3079例外，还检出其它阳性结果2866例,为临床诊断提供了重要依据。中性分叶核粒细胞增多：常见于化脓性渗出液，细胞总数也常超过1000×106/L。在结核性浆膜腔炎早期的渗出液中，也可见以中性粒细胞增加为主。淋巴细胞增多：主要提示慢性为症、如结核、梅毒、肿瘤或结缔组织病所致渗出液。有条件者可测定T细胞亚群，一般积液中T淋巴细胞数大于外周血中T细胞。若胸水中见到浆细胞样淋巴细胞可能是增殖型骨髓瘤。少量浆细胞则无临床意义。间皮细胞增多：提示浆膜刺激或受损，该细胞在瑞氏染色后，大小约为15

18、-30m，圆形、椭圆形或不规则形，核在中心或偏位，多为一个核，也可见两个或多个核者，均眦色，胞质多呈淡蓝色有时有空泡。间皮细胞在渗出液中中退变，使形态不规则，还有幼稚型间皮细胞，染色质较粗糙致密，但核仁不易见到，都应注意与癌细胞区别。嗜酸性粒细胞增多：常见于变态反应和寄生虫所致的渗出液。加外多次反复穿刺刺激、结核性渗出游人的吸收期、人工气胸、手术后积液、系统性红斑狼疮、间皮瘤等积液中嗜酸性粒细胞亦增多。分叶核细胞包裹杆菌现象, 示细菌或结核菌感染。进一步作抗酸染色和革兰染色及培养鉴定。分叶核细胞噬菌现象，示化脓性炎症积液。其它细胞：炎症情况下，在大量出现中性粒细胞的同时，常伴有组织细胞出现。红斑狼疮细胞可偶见于浆膜腔积液中。在陈早性出血的积液中可见到含铁的血黄色细胞。结晶：胆固醇结晶呈无色透明，缺陷角四方形板状，可见于陈旧的性胸水中脂肪性及胆固醇性胸膜炎的胸炎中，浆膜腔出血后可见到含铁血黄素颗粒。偶见夏科-莱登结晶。寄生虫检验：可将乳糜样浆膜腔积液离心沉淀后，将沉淀物倒在玻片上检查有无微丝蚴。包虫病中层得胸水可以检查出棘球蚴的头节和小钩。阿米巴病的积液中可以找到阿米巴滋养体。浆膜腔积液常规检查现状与分析调查60家医院的资料：标本采集 86.