儿童肱骨远端骨骺损伤X线诊断与鉴别诊断(附例分析)【分享】_

1、儿童肱骨远端骨骺损伤X线诊断与鉴别诊断(附182例分析作者:李卫东牟秀川张智涛孟庆强【关键词】肱骨;骨骺损伤;x线摄影诊断骨骺损伤包括骨骺分离、骨骺和骺软骨骨折。骨骺由骺软骨和骨化中心组成,而软骨在X线平片上不能显示,X线诊断受到限制。因而有必耍熟悉软骨损伤间接征象,以判断损伤的部位、范围和错位程度,防止诊断错误、处理不当而造成畸形和功能障碍。我们把10年来182例15岁以下儿童肱骨远端骨骺损伤的X线资料进行分析,探讨其X线表现,鉴别诊断及预后评估。1资料与方法1.1 一般资料本组182例中,男129例,女52例,男:女=2. 48 : 1,年龄1.515岁。其中左侧68例,右侧114例,均由

2、外伤所致。临床表现为患肢肿痛,关节功能障碍等。据X线表现把所有病例分成三组:第一组为肱骨外髁骨骺骨折,第二组为肱骨远端全骺分离,第三组为骨内上髁骨骺分离。1.2 X线检斉对三组中的部分病例的治疗预后进行随访观察,所有病例均有不同时期的肘关节正侧位片,部分病例摄健侧肘关节正侧位片进行对比,对X线平片未见异常而临床症状明显,需要明确诊断的患者可进行MRI检査。2结果2.1肱骨外髁骨骺骨折101例,占55. 49%,其X线表现的类型有:肱骨小头骨骺分离31例,占17. 03%,其中单纯骺分离2例,余29例均伴有干骺端薄骨折片。肱骨小头骨骺向外移位,并向下旋转4590,我们把凡有肱骨小头骨骺旋转移位的

3、外髁骨骺损伤称肱骨小头骨骺分离。肱骨外髁骺软骨骨折68例,占37. 36%,此型骨折是指骨折线不经过骨骺而是经过骺软骨进入干骺端,或经过肱骨小头与滑车间沟。因软骨的骨折线不显示,只见干骺端的骨折块。干骺端的骨折线呈水平向时,在正位片呈薄骨折片者45例。骨折线从内下斜向外上时,在干骺端有较大三角形骨折块者23例。此型损伤因年龄小,滑车骨骺多数还没有出现,但通过手术证明骨折块一般都包括外上髁骨骺、肱骨小头骨骺和滑车外侧半骺软骨及外髁干骺端骨折片。肱骨小头骨骺骨折2例,占1.09%,骨折线垂直穿越骨骺,把肱骨小头骨骺分裂为二,一般无移位,其中1例伴干骺端骨折。1. 2肱骨远端全骺分离44例,占24.

4、 18%,其中13岁35例,主要发生在婴幼儿。合并尺骨鹰嘴骨折6例。由于肱骨远端骨骺在婴幼儿尚未出现,或只出现肱骨小头骨骺,所以骨折块大部分为软骨,X线表现直接征象少,诊断主要靠间接征象。其X线表现有三种类型:第一种类型28例,为骨折线横贯于肱骨远端干骺端边缘部,呈一薄骨折片,向尺侧移位;第二种类型13例,为骨折线始于肱骨外髁部,经肱骨小头的骺软骨板横行向内至鹰嘴窝内侧向上断裂,造成肱骨内髁干骺端较大骨折块,向尺侧移位;第三种类型3例,为骨折线通过肱骨远端骺软骨板,见不到干骺端骨折片。其中两侧远断端向尺侧移位,一侧向桡侧移位。以上各类型全骺分离,其肱骨小头骨骺与桡骨纵轴关系保持正常。2.3肱骨

5、内上髁骨骺分离37例,占20. 33%,其中7岁以下6例,因内上髁骨化中心未出现,故仅见局部软组织肿胀而无骨质改变。其余31例内上髁骨化中心均已出现,按骺分离的程度X线表现为:I度9例,骨骺轻度向内移位,骺线增宽;II度11例,骨骺明显向内下方移位或旋转,达关节面水平,基底部有干骺端薄骨折片;m度6例,因尺侧副韧带撕裂和内侧关节囊裂开,骨骺向内下方旋转夹于关节腔内;IV度5例,为内上髁骨骺分离合并肘关节脱位。3讨论3.1儿童骨关节损伤中,肘关节损伤的发生率占首位,其中以肱骨髁上骨折和外髁骨骺骨折最常见,其次是肱骨远端全骺分离和内上髁骨骺分离。肱骨远端骨骺包括外上髁、肱骨小头、滑车和内上髁四个骨

6、骺,借助软骨联成一体。各骨化中心出现和愈合时间不一,陈炽贤等1提出骨化中心出现时间:肱骨小头及外1/2滑车出现男女均为7个月1岁;内上髁出现男613岁,女69岁;内1/2滑车出现男914岁,女1011岁;外上髁出现男917岁,女1013岁;肱骨小头滑车及外上髁闭合男1417岁,女14岁;肱骨远端骨骺全部闭合男1618岁,女14岁。因内上髁骨骺位于关节囊外,受屈肌腱牵拉移位明显。由于以上骨骺发育较复杂,X线诊断时要注意其X线解剖特点,尤其对各骨化中心的出现,发展的形态和愈合的时间要熟悉,以免误诊。当骨骺的骨化中心出现以后,骺软骨内即开始呈向心性,连续不断的软骨化骨过程,使骨骺不断增大。而干骺端也

7、同时进行着与骨骺呈反方向的软骨化骨过程,使干骨骺端不断增长,当骨骺达到相当大时,软骨化骨停止向骨骺侧增生分化,而只向干骺侧增生分化,此时在骨骺与干骺端之间形成骺软骨板。骺软骨板有四层细胞结构,近骺侧为生发层,依次为增生层、肥大层和软骨内化骨层。在生发层和增生层有丰富的软骨基质,软骨内化骨层的软骨基质钙化、成骨,所以均较坚韧,对损伤有保护作用。而肥大层软骨基质少,较脆弱,是骺软骨骨折的好发部位。在儿童,关节囊和韧带的坚韧性比骺软骨板坚强25倍,骺软骨板较厚是肘关节损伤中软骨易损伤的解剖因素。骨骺血管来源于骨骺动脉,它穿过骨骺到骺软骨板,终止于生发层,滋养生长的软骨。干骺端的动脉起于骨干的髓腔,终

8、止于软骨化骨层。因此,通过骺软骨板的骨折只要不损害骨骺或干骺端的血管供血,就不会影响骨的生长发育。3.2肱骨远端骨骺中以肱骨小头骨骺出现最早,常以它的位置作为X线诊断的依据。正常时肱骨小头骨骺稍靠前方,在侧位片上骨骺与干骺端之间有一定的距离,两者之关系随年龄和投照位置有很大变化。为了正确判断肱骨小头骨骺是否有移位和移位方向,需熟悉儿童正常肘关节的画线和测量:在正位片上,肱骨外上髁与桡骨干骺端的外缘作一连线,肱骨小头骨化中心应在此连线之内,若骨化中心靠近或越出此线属向外滑脱。在正侧位片上,桡骨纵轴线必须通过肱骨小头骨化中心的中心点。在侧位片上,正常肱骨小头在9岁之前位于肱前线之后,9岁之后则2/

9、3位于前线之前,但整个骨骺仍位于肱中线之前,可根据小头在肱前线及肱中线的位置来判断小头是否有移位。肱骨下端骨骺的前倾角(即侧位肱骨前缘皮质线与肱骨小头中心线之交角正常25,当骨骺分离时前倾角常增大2。 3.3有人曾提出把儿童肱骨外髁骨折称为肱骨外髁骨骺骨折,是依据骨折损伤肱骨远端的骺软骨,并累及关节。这种骨折因外力的方向,肘屈伸程度及伸肌腱牵拉力的大小不同而致骨折线的部位有所差异,而呈现不同的X线表现。如当外力自下而上,而伸肌腱拉力较小,骨折线只通过骺软骨,穿过骺软骨板至干骺端而不产生骨折块移位或只有轻度移位,如外髁骺软骨骨折。如伸肌腱拉力大,骨折块向外方或下方旋转移位时,X线表现为肱骨小头骺

10、分离。如骨折线直接通过骨骺到达干骺端,X线表现为骨骺一分为二的骨骺骨折。无论哪一种损伤,其实质都是间接复合外力造成的骨折通过外髁的骺软骨板和干骺端,并损伤骺软骨及关节。外髁骺软骨骨折的骨折线是经过骺软骨进入干骺端,X线片上只能见到干骺端的骨折线,软骨骨折不能显示,待干骺端骨折骨性愈合后,由于滑车骨骺的血管没有相互之间的侧支吻合3,骨化停滞可形成沟形缺损而导致关节畸形。3.4肱骨远端全骺分离与肱骨小头骺分离需鉴别,是因为婴幼儿滑车骨骺出现前的全骺分离只见到肱骨小头的骺移位,骨折块大部分是软骨,易误诊为肱骨小头骺分离,尤其向桡内侧移位的全骺分离更易误诊。两者的鉴别点:前者肱骨干与尺桡骨的对位关系破

11、坏,发生尺桡骨尺侧或桡侧偏移,而桡骨纵轴线仍通过肱骨小头骨骺中心。而后者肱骨干与尺桡骨的对位关系不变,只有小头骨骺向外移位并向下旋转移位,桡骨纵轴线不通过小头骨骺中心。前者肘部呈环形普遍肿胀和压痛,而后者仅外髁发生肿胀和压痛,并能触及到骨折块。肱骨远端全骺分离与肘关节脱位的X线表现易混淆,如把前者误认为脱位而行手无法复位时,无疑将会增加组织损伤和出血,所以两者鉴别很重要。主要鉴别点是:前者桡骨纵轴线与肱骨小头的关系,不论在正侧位片上均应在一条直线上;后者关系破坏;前者肱骨干骺端骨折片向尺侧移位,小头骨骺移至干骺端中心;而后者缺乏这种改变。值得提出的是在肱骨小头骨骺未出现的全骺分离,不易与肘关节

12、脱位鉴别,此时应首先考虑全骺分离,因在婴幼儿关节脱位发生率是很低的。肱骨内上髁的骺分离在7岁以下儿童因内上髁骨化中心尚未出现,多为骺软骨骨折,X线检查除发现肘内侧软组织肿胀外,看不到骨质改变,极易漏诊。因此,在外伤后发现肘内侧软组织明显肿胀时,应该考虑内上髁骺软骨骨折。在内上髁骨骺出现以后,一般在1718岁才愈合,所以骺板是个弱点。当肘关节突然外翻,屈肌腱猛烈收缩牵拉,造成内上髁骺分离,并常伴有尺侧副韧带及屈肌腱的损伤,一般诊断不难,如有困难,应拍对侧肘关节片比较。对隐性骨折4,需提供法医鉴定者可进行MRI检查,因为MRI可较好的显示关节软骨的损伤与软组织情况5。总之,儿童肘关节损伤,尤其婴幼儿是以软骨损伤为主,由于X线对软骨损伤不能直接显示,X线诊断软骨损伤受到一定的限制。因此,必须熟悉儿童解剖生理特点及肘关节的X线解剖,以及损伤的机制,并密切结合临床,才能够做出正确的X线诊断和判断损伤的类型,为正确治疗打下基础。【参考文献】1 陈炽贤.实用放射学M.第2版.北京:人民卫生出版社,2003: 7, 813.2 卓启瑶