放射诊疗许可变更申请表

1、申请编号：聊卫放申字（）第号申请日期：年月日放射诊疗许可变更申请表申请单位：（公章）填表日期：年月日山东省卫生和计划生育委员会制填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、“申请编号”及“申请日期”不要填写。三、申请单位基本情况及申请变更许可内容由申请单位填写。四、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名，并且与医疗机构执业许可证登记的法定代表人为同一人；非法人的单位，则填写主要负责人姓名；如医疗机构执业许可证登记的法定代表人与主要负责人不是同一人的，此处填写“法定代表人”。五、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处填“无”。六、单位名称、地址等与医疗机构执业许可证登记信息一致。七、

2、变更理由一栏，填写变更的原因，不可仅写“变更射线装置”等。八、凡有者，应当选择与申请内容相符的方框中打V0九、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。十、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。十一、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。十二、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。十三、变更放射诊疗项目、设备一览表：变更事项栏填写“新增或“注销”或“变更场所”。十四、申请单位意见：负责人签字为黑色或蓝黑色钢笔、碳素笔手签字，不得手签章

3、。十五、申请表及所有材料一式二份；具体材料要求请阅读“山东省省级放射诊疗许可申办程序”。放射诊疗许可变更申请表医疗机构名称负责人负责人身份证号地址许可证编号联系人联系电话机构总人数放射工作人员数统一社会信用代码组织机构代码变更类别单位负责人口变更前：变更后：单位名称口变更前：变更后：单位地址口变更前：变更后：放射诊疗场所口变更前：变更后：放射诊疗项目口请详细填写放射诊疗项目变更一览表变更理由提彳父资料口1.放射诊疗许可变更申请表；口2.放射诊疗许可证正、副本原件及复印件；口3.医疗机构执业许可证副本复印件；口4.医疗机构变更名称、负责人、地址（路名、门牌）需提供：口当地机构编制部门或批准变更部

4、门出具的证明文件、单位主管（上级）部门出具的F命决定等证明文件。口5.医疗机构变更放射诊疗场所、诊疗设备或诊疗项目需提供：口5.2放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单（山东卫生监督网下载）；口5.3放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件；口5.4放射诊疗设备的防护、性能验收检测报告及本年度状态检测报告。口6.医疗机构注销射线装置、放射性同位素或含密封源装置需提供：口放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单（在清单备注中注明报废、停用时间）；一如涉及放射性同位素、需提供相关机构回收证明支印件。.变更放射诊疗项目、设备一览表变放射治疗口立体定向（X刀）治疗口立体定向（丫刀）治疗口医用加速器治疗口

5、质子治疗口中子治疗口其他放射治疗项目口钻-60机治疗口后装治疗口深部X射线机治疗口敷贴治疗口重离子治疗口更诊疗项核医学口PET影像诊断口CT-PET影像诊断口SPECT影像诊断口其他核医学诊疗项目口丫相机影像诊断口丫骨密度测量口籽粒插植治疗口放射性药物治疗口目介入放射学口DSA介入放射诊疗口其他影像设备介入放射诊疗口X射线影像诊断口X射线CT影像诊断口CR影像诊断口DR影像诊断口其它X射线影像诊断口乳腺X射线影像诊断口普通X射线机影像诊断口牙科X射线影像诊断口射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所变更事项非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大等效日操作量（Bq）最大等效年操

6、作量（Bq）操作场所变更事项工作场所：级别（个数）甲级口（）乙级口（）丙级口（）绍、封型放射性同位素核素名称活度（Bq）活度测量日期生产厂家所在场所变更事项含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所变更事项核素.铭称.活度(Bq)_活度测一景日期.申请单位意见负责人（签字）：单位（公章）：审核 机构 意见经办人（签字）年月日审核机构（盖章）年月日11卫生计生行政部门审查意见经办人（签字）卫生计生行政部门（盖卓）年月日许可证变更日期及编号变更日期：编号:年月日证字（）第经办人（委托代理人）证明委托人:（单位名称）经办人（被委托人）经办人手机号码:（委托）办理事项:经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处单位公章（骑缝章）承诺书聊城市卫生计生委:我单