胸部外科病历示例

1、胸部外科病历示例 入院记录赵树森，男， 58 岁，已婚，汉族，河北 保定人，浙江省瑞安县综合加工厂工人，因刺 激性咳嗽 3 月余，痰中带血伴发热 1 月余， 1992 年 1 月 22 日经门诊收容入院。当天记 录，本人供史。患者于 3 个月前出现阵发性呛咳， 有少量 痰液，伴有右侧胸闷不适感，发热。当时在本 厂医务室就医， 经服“镇咳药 ”，未有明显效果。 7 个月前出现间少量鲜红色血丝。本月上旬开 始咳嗽加重，痰量增多，伴有胸闷、气急、发 热，体温38 C左右。在温州市人民医院摄胸 片示 “右上叶肺不张 ”，用“青、链霉素 ”肌内注 射等治疗， 1 周后体温降至正常， 但仍有咳嗽、 咯痰、

2、胸闷、气急和痰中带血。病程中无夜间 盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状。为 进一步诊治住院。平素身体健康， 否认有急、慢性传染病史， 无外伤及药物过敏史，无咳嗽、咯痰病史。生 于河北保定地区， 1957 年去浙江温州地区工 作至今，吸烟 30 余年，每日 1 包，偶尔饮少 量白酒。 1958 年结婚，妻及两子身体健康。 父因 “肺结核 ”于 1961 年病故。母 77 岁，有 慢性咳嗽史数十年。 有兄、妹各 1 人，均健康。体格检查 体温36.5 C,脉搏96/min , 呼 吸 20/min ， 血 压 16/10.7kpa(120/80mmHg ). 。发育正常， 营 养中等，神志清楚，

3、应答切题，检查合作。皮 肤弹性好，无黄染、皮疹、肝掌及血管蛛。全 身表浅淋巴结不肿大。头颅无畸形，五官对称, 巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反应灵敏， 眼睑无下垂，眼球活动自如，角膜正常，结膜 无充血。咽部不充血，扁桃体不肿大。颈软， 颈静脉不怒张。甲状腺正常，气管居中。胸部 见胸科情况。腹平软，无压痛，肝、脾未扪及, 肝浊音上界第五肋间，无移动性浊音。外阴、 肛门无异常。脊柱、四肢无畸形，活动好。各 关节无红、肿、压痛。两下肢无浮肿。生理反 射存在，病理反射未引出。胸科情况 胸廓对称、无畸形，两侧呼吸 运动对称，不受限，未见手术疤痕及胸壁静脉 曲张。右上肺语颤略增强，肝上界在右锁骨中 线第五

4、肋间。右上胸叩诊呈轻度浊音变，呼吸 音减低，可闻及管样呼吸音。其他部位未闻及 干、湿罗音。心尖搏动在左第五肋间锁骨中线 内 1cm 处，不弥散，无震颤，心界不大，心 率 96/min ，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂 音。P2 A2。检验 血像： 血红蛋白 140g/L ，白细胞计 数7.8 X109/L，中性70%，淋巴28%，单核 1% ，嗜酸 1% 。尿常规及粪常规阴性。 痰液找 癌细胞一次阴性。X 线胸部正侧位 + 体层片( 1992-1-15 ) 发现右上肺密度普遍增高， 有条索状及点状密 度高低不均阴影， 其下缘呈 S 状。体层片发现 右上叶支气管根部阻塞。 CT 扫描：右上叶有 大

5、片实质阴影，纵隔无肿大淋巴结。 最后诊断( 1992-2-5 ) 初步诊断1. 支气管肺癌，原发性，鳞型右上叶， T3N0M0U期1.支气管肺癌，原发性，鳞型右上叶,T3N0M0 II期2肺不张，右上叶 2肺不张，右上叶入院病历姓名 赵树森 工作单位职别 瑞安综合加工厂 工人性别 男 住 址 浙江省瑞安县打绳巷 23 号年龄 58 岁 入院日期 1992-1-22婚否 已 病史采取日期 1992-1-22籍贯 河北保定 病史记录日期 1992-1-22民族 汉 病史陈述者 本人主诉 刺激性咳嗽 3 个月余，痰中带血伴发热 1 月余现病史 患者于 3 个月前无诱因而发生功 发性呛咳，有少量痰液，

6、伴有右侧胸闷不适感， 无发热。当时在本厂医务室就医，经服 “镇咳 药”未有明显效果。 1 个月发现痰中间断带少 量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重，痰量 增加，伴有胸闷、气急、发热，体温38 C左右，在温州市人民医院摄胸片示 “右上肺叶不 张 ”，用青、链霉素肌肉注射等治疗。一周后 体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气 急和痰中带血。病程中，无夜间盗汗、声音嘶 哑及阵发性呼吸困难等症状， 发病后体重略有 下降，食欲、睡眠及大小便如常。为进一步诊 治住院。过去史 平素身体健壮，幼年曾患 “麻疹、 水痘、流行性腮腺炎 ”， 3 年前曾患 “细菌性痢 疾 ”，有发热及脓血便，服黄连素 1 周痊愈

7、。 否认其他传染病及皮肤病史。 近年无预防接种 史。系统回顾 五官器：无红眼和视物模糊史。 耳无流脓、 耳鸣。无鼻出血史。无牙痛、齿龈红肿、出血 史。呼吸系：平时无慢性咳嗽、气喘、咯痰及 咯血史。循环系：无心慌、气短、发绀、下肢水肿、 夜间阵发性呼吸困难、 心前区疼痛和血压增高 史。消化系：无反酸、喛气、呕吐、腹泻、呕 血和黑便史。血液系：皮肤及口鼻粘膜无反复瘀点、瘀斑、出血病史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排 尿困难、颜面浮肿和腰痛史。神经精神系： 无头痛、 眩晕、抽搐、瘫痪、 意识丧失、精神错乱史。运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。 外伤及手术史：无。中毒及药物等过敏史：无。个人史生于

8、河北省保定地区， 1957 年去 浙江省温州地区工作至今，吸烟 30 余年，每 日 1 包，偶尔饮少量白酒。 1958 年结婚，妻 及两子身体均健康。家庭史 父因“肺结核”于 1961 年病故。母 77 岁，有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各 1 个均健康。体格检查一般状况 体温36 C,脉搏96/min，呼 吸20/min，血 压16/10.7kPa(120/80mmHg) ,身高 174cm 体 重 62kg ,发育正常。营养中等,神志清楚, 应答切题,检查合作。皮肤 色泽正常,弹性良好,无水肿、多 汗、紫癜、黄染、皮疹、肝掌、血管蛛和皮下 结节 。淋巴结 锁骨上淋巴结及全身其他部位浅 表淋巴

9、结均未触及。头部头颅：无畸形,无外伤及疤痕。发黑,有 光泽,分布均匀,无秃发。眼部：眼睑无浮肿及下垂,无倒睫。眼球 运动自如，无突出或震颤。 结膜无充血、 出血、 颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明， 无溃疡及斑翳。晶状体不混浊。两侧 瞳孔等大同圆，对光反射正常，瞳孔、视力粗 测正常。耳部：外耳道无分泌物，无牵拉痛。乳突 无压痛，听力粗测正常。鼻部：无畸形。鼻翼无扇动，鼻前庭无分 泌物，鼻中隔无偏曲，通气良好，各鼻窦无压 痛。口腔：无特殊气味，口唇无发绀，口腔粘 膜无溃疡、出血点及色素沉着。 6|78 龋病， 无缺 齿、残根、假牙。齿龈颜色正常，无出血、肿 胀及溢脓。舌苔白腻，舌无震颤，伸

10、舌居中，扁桃体不肿大，无分泌物。咽部无充血，咽后壁无滤泡增生，咽反射存 在，声音无嘶哑，悬雍垂居中。颈部 双侧对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。甲状腺不肿 大，未触及结节及震颤，无血管杂音，气管居中。胸部 见胸部外科情况。腹部 视诊：腹部对称，平坦，呈腹式呼吸，无静脉曲张，未见肠型及蠕动波。触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触 及包块，异常搏动及波动，肝、脾未触及， 莫菲征阴性，双肾均未触及。叩诊：肝浊音上界在左锁骨中线第 5 肋 间，上下全长 10cm 。肝、脾区均无叩击痛， 无过度反响及移动性浊音。 听诊：肠蠕动音活跃，未闻及气过水声， 胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，

11、未闻及 血管杂音。外阴及肛门外生殖器： 发育正常，无包茎， 尿道口无分泌物，睾丸在阴囊内，无肿大，质 柔韧，无压痛，附睾正常，精索无增粗、 压痛、 结节及静脉曲张。 阴囊无脱屑， 无皲裂及肿胀。 肛门周围皮肤正常，无痔核，瘘口，无肛裂。 指诊未发现异常。脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛； 肾区无压痛及叩击痛。 四肢无畸形、 杵状指趾、 水肿、外伤、疤痕、静脉曲张；肌肉张力与肌力正常，未见萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无异常。神经系 四肢运动及感觉良好， 膝腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常；两侧对称；巴

12、彬奇征克尼格征阴性。胸科情况胸部 胸廓 无畸形，两则对称，肋间平坦， 运动正常，肋弓角约 90 。胸壁无肿块及扩张 血管；双乳对称，未见异常。肺脏 视诊：呼吸节律及深浅无明显异常，呼吸运动两侧对称。 触诊：右上肺语颤略增强，无摩擦感。 叩诊：右上肺呈轻度浊音，肺下界在肩胛 下角线第 10 肋间，呼吸移动度 3.5cm 。感谢下载载听诊：右上肺呼吸音减低，语音传导略增 强，无摩擦音及干、湿罗音。心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无 隆起。触诊：心尖搏动在左第 5 肋间、 锁骨中线 内侧 1cm 处最强，无抬举性冲动、震颤及摩 擦感。叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线 距前正中线 10cm 。听诊

13、：心率 96/min ，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2 A2，无心包摩擦 音。右(cm)肋间 左 (cm) 2.0 II 2.52.5 山 4.03.0 IV 6.5V 8.5检验及其他检查血像：白细胞计数7.8 X109/L ,中性70% , 淋巴 28% ，单核 1% ，嗜酸 1% ，血红蛋白 140g/L，红细胞计数 4.2 X1212/L。尿常规及粪常规：阴性。X 线胸部正侧位摄片发现 “右上肺密度普 遍增高，有条索状及点状密度高低不匀阴影， 其下缘呈 S 状”。体层片示 “右上叶支气管根部 阻塞”。胸部 CT 扫描右上叶有大片实质性阴影，纵隔无肿大淋巴结小结患者男性， 58

14、 岁，刺激性呛咳 3 月余， 逐渐加重， 近 1 个月来伴发热及痰中带鲜红的 血丝，经用抗生素治疗后体温降至正常，但咳 嗽、咯痰、痰中带血无减轻。患者有吸烟史 30 余年。体检发现右上肺语颤略增强，右上 胸叩诊呈轻度浊音，呼吸音减低，语颤传导略 增强。 X 线胸部正侧位和体层片及 CT 扫描均 示 “右上肺叶不张 ”。最后诊断 (1992-2-5) 初步诊断 1支气管肺癌，原发性，鳞状细胞型，右上 叶，T3N0M0 U期1 支气管肺癌，原发性， 右上叶T3N0M0 期2 肺不张，右上叶 2，肺不张，右上叶3 龋病6|78 3 .龋病6|78病程记录1992-1-22 患者男性，河北保定人，已婚

15、。自去年10 月出现阵发性咳嗽，伴右侧胸闷不适。 1 月前发现间断痰中带少量鲜红色血丝。 本月上 旬咳嗽、咯痰加重，伴有胸闷、气急、发热。 在温州市立医院摄胸片示右上肺不张。经用 青、链霉素等治疗，一周后体温降至正常，但 仍有咳嗽、咯痰、痰中带血。今日经门诊收治。入院体检 体温36.5 C,脉搏96/min , 呼 吸 20/min ， 血 压 16/10.7kPa(120/80mmHg) ,一般情况尚好, 皮肤、巩膜无黄染,锁骨上淋巴结不肿大。头 颅无畸形,气管居中。两侧呼吸运动对称,右 上肺语颤略增强，右上胸叩诊呈轻度浊音，听 诊右上肺呼吸音减弱，并可闻及管样呼吸音， 其他部位未闻及干、湿

16、性罗音，心律齐，各瓣 音区无杂音。腹部无异常。诊断讨论及诊疗计划 经外院与本院二次 X 线胸片及 CT 检查均证实右上叶肺不张。根 据此患者属老年，有长期吸烟史，起病后逐渐 加重，经用抗生素治疗后，虽体温降至正常， 但咳嗽、咯痰仍较明显，痰中仍带血，考虑以 右上叶支气管肺癌引起阻塞性肺不张的可能 性最大；但痰脱落细胞学检查一次阴性，仍缺 乏组织学方面的证据。诊疗计划：申请纤维 支气管镜检查，痰脱落细胞学检查连续 3 次， 力争明确诊断。必要时可行 CT 检查，进一步 了解纵隔内淋巴结被侵情况。查出血、血凝 时间，肝、肾功能，申请心电图、 肺功能检查， 做好术前准备。申少常 /余立1991-1-

17、28 万主治医师今上午巡诊，认 为经纤维支气管镜检查， 右上叶支气管肺癌诊 断已明确。根据 X 线检查肺门淋巴结无明显增 大，令患者咳嗽后肺门和隆突活动均良好，估 计手术能切除病肺。患者一般情况好，心、肺 功能良好，肝、肾功能及血、尿常规检查均在 正常范围内，拟于下周四手术。但患者目前有 肺不张，咯痰较多，可予雾化吸入，口服祛痰 剂，鼓励病人咳嗽排痰，术前肌内注射青、链 霉素 3 天，预防细菌性感染等并发症。 申少常 /余立 手术记录手术日 期 1992-2-5 开始 8:30 结束 10:50术前诊断 右上叶支气管肺癌， T3N0M0U期；伴右上叶肺不张术后诊断 同上手术名称 右上肺叶切除术

18、手 术 者 万必治 申少常 余立 麻 醉 静脉复合麻醉 + 气管插管 麻 醉 者 伍玉馨 唐文雅手术经过 患者左侧卧位 90 ，垫枕抬高 胸部，按常规以碘酊、乙醇消毒皮肤，铺无菌 巾、单。沿右第 5 肋行后外侧切口， 切开皮肤、 皮下组织，电刀切开胸壁各层肌肉，切除第五 肋骨大部，经肋床进胸， 胸膜无粘连， 无胸水。 探查发现：右上叶肺呈不张、实变，质较硬， 右上叶支气管距开口 1.5cm 处有2疋cm肿 块，质硬。纵隔淋巴结及汇总区淋巴结不肿大。在肺叶上方奇静脉内侧找到上叶尖前支 动脉，切开鞘膜， 分离出血管约 2cm ，分别结 扎、切断、缝扎，在其下缘分离出上肺静脉， 予以结扎、切断、缝扎

19、。再从叶间裂分离，找 到上叶后段动脉，在根部结扎、切断、缝扎。 分离出上叶支气管， 用阻断钳紧靠上叶支气管 远端予以阻断，鼓肺见中、下叶膨胀良好，保 留近端约 0.5cm ，切断上叶支气管， 取出右上 肺叶，用 5-0 钽丝间断缝合支气管残端， 检查 无漏气，将奇静脉连同壁层胸膜游离缝合覆盖 于支气管残端。游离肺下韧带，将右肺中叶与 下叶缝合 2 针固定， 防止扭转。 用长效止痛剂 20ml 封闭 3、 4、6、7 肋间神经。温盐水冲 洗胸腔，检查无出血，在 2、 7 肋间各置胸腔 引流管 1 根，逐层关胸。 清点敷料及器械数量 正确。切除病肺已送病理科检查。万必治1992-2-5 术后病程记

20、录 今上午在静脉复合麻醉及气管内插管下， 行右上肺叶切除术。右第 5 肋间后外侧切口， 切除第 5 肋骨，经肋床进胸。 术中见右上肺呈 不张实变， 质硬。距右上叶支气管开口 1.5cm 处，有2 X2cm肿块，质硬。依常规方法切除 右肺上叶。在第 2、7 肋间各置胸腔引流管 1 根。手术中经过顺利， 出血 200ml 。病人情况 平稳，安返病室。术后给予青毒素肌内注射， 补液 1500ml 。要注意观察病人的生命体征、胸腔引流量、颜色及全身情况。申少常 /余立1992-2-7 交班记录患者因刺激性呛咳 3 个月，痰中带血丝伴 发热 1 月余，摄胸片示 “右上肺不张 ”，于元月 22 日经门诊入

21、院。入院时检查：一般情况好， 皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结不肿大。 头颅五官无异常，气管居中。胸廓无畸形，右 上肺语颤增强，右上胸叩诊呈轻度浊音变，可 闻及管样呼吸音，肺部其他部位呼吸音清晰， 无干、湿罗音。心律齐，各瓣音区无杂音。腹 平软，无压痛，肝、脾未触及。脊柱、四肢及 神经系统检查无异常。入院后于 1月25 日行纤维支气管镜检查， 右上肺叶支气管距级隆突约1.5cm处，有一灰白色肿物阻塞管腔， 病理活检为鳞状细胞 癌。经术前准备后于 2 月 5 日在静脉复合麻醉 及插管下，施行右上肺叶切除术。术中见右上 肺呈不张实变，距离U级隆突1.5cm 处，有2 X2cm肿块，质硬。依常规切除

22、右肺上叶， 术中未见有淋巴结转移，在第 2、7 肋间各置 胸引流管一根。术后第 1 、 3 天各行人工气腹一次，每次 注入空气 600ml 。现胸部引流管已无气体或液 体流出。患者目前咯痰较多，今日体温36.7 C, 右上肺呼吸音弱，未闻及干、湿罗音，现继续 应用青、链霉素肌内注射。建议1 明天或后天拔除胸腔引流管； 2鼓励并帮助病人咯痰，继续应用抗生素肌注及雾化吸入；3术后78日可拆线； 4术后酌用化疗。申少常 /余立1992-2-7 接班记录患者因刺激性咳嗽 3 个月，痰中带血丝伴 发热 1 月余，门诊胸片检查示 “右上肺叶不张 ” 于元月 22 日入院。入院后经纤维支气管镜检 查及活检，

23、确诊为右肺上叶支气管鳞癌。于 2 月 5 日在静脉复合麻醉及气管插管下行右上 肺叶切除术。术中见右肺上叶呈不张、实变。 右肺上叶支气管距级隆突约1.5cm 处，有2疋cm肿块，依常规方法切除右肺上叶。术 后已做过两次人工气腹。今为术后第 3 天，患者诉创口轻度疼痛， 咯痰较多。体检：体温37.6 C,脉搏96/min , 呼 吸 22/min ， 血 压 15.5/9.3kPa(116/70mmHg) ,头颅、五官无 异常。颈软,气管居中,右第五肋后外侧有手 术切口长 25cm ,切口边缘皮肤轻度红肿,无 明显感染。右锁骨中线第 2 肋间和腋前第 7 肋 间各置胸腔引流管 1 根,已无气体及液体溢 出。右上肺呼吸音低, 其他部位呼吸音略粗糙, 未闻及干、湿性罗音。心离 90/min ,律齐, 各瓣音区未