古方青娥丸加味干预早期非创伤性股骨头缺血性坏死骨转换标志物、血流变及炎症相关因子的变化

1、www.CRTER.org帅波，等. 古方青娥丸加味干预早期非创伤性股骨头缺血性坏死骨转换标志物、血流变及炎症相关因子的变化古方青娥丸加味干预早期非创伤性股骨头缺血性坏死骨转换标志物、血流变及炎症相关因子的变化帅 波，沈 霖，杨艳萍，马 陈，徐晓娟(华中科技大学同济医学院附属协和医院中西医结合骨科，湖北省武汉市 430022)引用本文：帅波，沈霖，杨艳萍，马陈，徐晓娟. 古方青娥丸加味干预早期非创伤性股骨头缺血性坏死骨转换标志物、血流变及炎症相关因子的变化J.中国组织工程研究，2016，20(46): 6907-6914.DOI: 10.3969/j.issn.2095-4344.2016.4

2、6.009 ORCID: 0000-0002-9298-8129(帅波)文章快速阅读：古方青娥丸加味治疗股骨头缺血性坏死帅波，男，1982年生，湖北省武汉市人，汉族，2011年华中科技大学同济医学院毕业，博士，主治医师，主要从事中西医结合骨科临床及基础研究。通讯作者：杨艳萍，硕士，主任医师，华中科技大学同济医学院附属协和医院中西医结合骨科，湖北省武汉市 430022中图分类号:R318文献标识码:A文章编号:2095-4344(2016)46-06907-08稿件接受：2016-08-21青娥丸加味治疗组：基础治疗+青娥丸加味治疗；对照组：基础治疗+钙尔奇治疗。纳入60例早期股骨头缺血性坏死患

3、者，按照随机数字表法分组。青娥丸加味方治疗早期非创伤性股骨头缺血性坏死疗效较好，机制不清。观察指标：检测治疗前后2组患者骨髓水肿程度、Harris评分、疼痛目测类比评分及体内血脂指标、血液流变学参数、骨转换标志物-胶原特殊序列、N端骨钙素、总型前胶原氨基端延长肽等相关因子水平的变化。试验结果：青娥丸加味可有效的改善早期股骨头缺血性坏死患者脂质代谢水平、血黏度、肿瘤坏死因子及骨转换标志物-胶原特殊序列、N端骨钙素、总型前胶原氨基端延长肽等相关因子水平，改善微循环及骨转换，缓解骨髓水肿及临床症状。 文题释义：青娥丸加味：是根据中医“肾主骨”原理，在传统补肾中药方青娥丸基础上，加用活血中药丹参，结合

4、中医传统理论及经验，从整体上调理肝肾，调节骨代谢，促进骨形成及骨组织的修复，预防股骨头缺血性坏死进一步发展。作者在临床上使用青娥丸加味治疗股骨头缺血性坏死，疗效尚可，但机制仍未阐明。股骨头缺血性坏死：非创伤性股骨头缺血性坏死属于中医骨蚀、骨痹范畴，病理机制主要为肾虚血瘀。长期服用激素可损伤肾气，气虚血运无力成瘀；过度饮酒之热及肾，肾因火而精少，血受热而成痰瘀；痰瘀互结，血脉痹阻不通，骨失所养，而成骨痹、骨蚀。治宜补肾活血。摘要背景：股骨头缺血性坏死治疗的关键是防治及改善微循环障碍及逆转骨转换。皇帝内经中记载古方青娥丸已用于治疗骨质疏松症(“骨痿”)，目前在临床上亦用青娥丸加味方治疗早期非创伤性

5、股骨头缺血性坏死，疗效显著。目的：探讨古方青娥丸加味治疗早期对非创伤性股骨头缺血性坏死患者骨转换标志物、血流变及炎症相关因子的影响，阐述其作用机制。方法：纳入60例早期非创伤性股骨头缺血性坏死患者(69髋)，随机分为2组，治疗组(n=30)给予基础+青娥丸加味治疗，对照组(n=30)给予基础+钙片治疗，疗程24周。于治疗前后测量2组患者骨髓水肿程度、Harris评分、疼痛目测类比评分、体内血脂指标、血液流变学参数、肿瘤坏死因子及骨转换标志物等相关因子水平的变化，并进行对比。结果与结论：治疗前治疗组与对照组发生骨髓水肿分别为26髋和24髋，发生率分别为74%和71%(P > 0.05)。2

6、4周后，治疗组及对照组的骨髓水肿治疗有效率(消退+改善率)分别为81%和29%(P < 0.05)；治疗前2组患者目测类比评分及Harris评分，血脂各指标及血液流变学各参数，血清肿瘤坏死因子、-胶原特殊序列、N端骨钙素、总型前胶原氨基端延长肽差异无显著性意义(P > 0.05)。在治疗组中，治疗后患者部分血脂指标及部分血液流变学参数明显改善(P < 0.05)，治疗后目测类比评分、血清肿瘤坏死因子、-胶原特殊序列、N端骨钙素、总型前胶原氨基端延长肽水平明显低于治疗前及对照组(P < 0.05)，而Harris评分则明显高于治疗前及对照组(P < 0.05)。在对

7、照组中，治疗后患者血脂各指标及血液流变学各参数、目测类比评分、Harris评分、血清肿瘤坏死因子、-胶原特殊序列、N端骨钙素、总型前胶原氨基端延长肽水平与治疗前差异无显著性意义(P > 0.05)；结果表明，青娥丸加3 P.O.Box 1200,Shenyang 110004 kf23385083味可有效改善早期股骨头缺血性坏死患者脂质代谢水平、血黏度、肿瘤坏死因子及骨转换标志物相关因子水平，从而间接改善微循环状态及骨转换，缓解骨髓水肿及临床症状，提高患者生活质量。关键词：组织构建；骨组织工程；骨髓水肿；股骨头缺血性坏死；肿瘤坏死因子；骨转换标志物；青娥丸加味；国家自然科学基金主题词：中

8、草药；股骨头坏死；肿瘤坏死因子；组织工程基金资助：国家自然科学基金项目(81403257，81273907)Effects of Jiawei Qinge Wan on bone turnover markers, blood rheology and inflammation-associated factors in patients with early-stage non-invasive osteonecrosis of the femoral headShuai Bo, Shen Lin, Yang Yan-ping, Ma Chen, Xu Xiao-juan (Departme

9、nt of Orthopaedics, Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430022, Hubei Province, China)AbstractBACKGROUND: Improvement of the microcirculation and reversal of bone turnover are the key to treat avascular necrosis of femoral head. Qinge Wan has

10、been used for osteoporosis treatment (“bone atrophy”) described in the Inner Canon of Yellow Emperor, and now Jiawei Qinge Wan is also used for treating early-stage non-invasive osteonecrosis of femoral head (ONFH) achieving satisfactory outcomes.OBJECTIVE: To investigate the effect of Jiawei Qinge

11、Wan on bone turnover markers, hemorheology and inflammation-associated factors in patients with early stage ONFH and to clarify the underlying mechanism.METHODS: A total of 60 patients with early stage of ONFH (69 hips) were enrolled and randomized into treatment and control groups (n=30 per group),

12、 followed by given the basic treatment combined with Jiawei Qinge Wan and caltrate for 24 weeks, respectively. Bone marrow edema, Harris score, visual analogue scale score, lipid levels, blood rheological parameters, tumor necrosis factor- and bone turnover marker levels were detected before and aft

13、er treatment and compared between groups.RESULTS AND CONCLUSION: Before treatment, the treatment and control groups had 26 and 24 hips with bone marrow edema, with the incidence rate of 74.29% and 70.59%, respectively (P > 0.05). After 24-week treatment, the treatment efficiency (subside+improvem

14、ent) of bone marrow edema in the treatment and control group was 80.77% and 29.17%, respectively (P < 0.05). There were no significant differences in the visual analogue scale, Harris score, lipid levels, blood rheological parameters, and levels of tumor necrosis factor-, -Crosslaps, N-osteocalci

15、n and N-terminal peptide of type I procollagen (T-PINP) between groups before treatment (P > 0.05). In the treatment group, the lipid levels and some of the blood rheological parameters after treatment were improved significantly (P < 0.05), and the visual analogue scale, and levels of tumor n

16、ecrosis factor-, -Crosslaps, N-osteocalcin and T-PINP were significantly lower than those in the control group and before treatment (P < 0.05), while Harris scores were significantly higher than those before treatment and the control group (P < 0.05). All above indicators showed no significant

17、 differences before and after treatment in the control group (P > 0.05). These results suggest that Jiawei Qinge Wan can effectively improve lipid metabolism, blood viscosity, and the levels of tumor necrosis factor- and bone turnover markers in patients with early-stage ONFH, thereby improving t

18、he blood microcirculation and bone turnover, and relieving the clinical symptoms of bone marrow edema, which heightens the life quality of patients.Subject headings: Drugs, Chinese Herbal; Femur Head Necrosis; Tumor Necrosis Factor-alpha; Tissue EngineeringFunding: the National Natural Science Found

19、ation of China, No. 81403257, 81273907Shuai Bo, M.D., Attending physician, Department of Orthopaedics, Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430022, Hubei Province, ChinaCorresponding author: Yang Yan-ping, Master, Chief physician, Department of

20、 Orthopaedics, Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430022, Hubei Province, ChinaCite this article: Shuai B, Shen L, Yang YP, Ma C, Xu XJ. Effects of Jiawei Qinge Wan on bone turnover markers, blood rheology and inflammation-associated factors

21、in patients with early-stage non-invasive osteonecrosis of the femoral head. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2016;20(46):6907-6914.6911ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH0 引言 Introduction股骨头缺血性坏死导致的关节伤残给患者和社会带来巨大损失，其严重的临床症状主要表现为疼痛及患肢功能障碍，早期保髋治疗的临床目标即为镇痛，改善患肢功能，提高生活质量，减缓病情的发展，延缓手术时机等。本课题组近期研究发

22、现股骨头缺血性坏死患者骨髓水肿与疼痛分级成正相关，并且与促炎症细胞因子肿瘤坏死因子成正相关性1-2。运用补肾活血中药治疗早期股骨头缺血性坏死取得较好的临床疗效，补肾活血中药可明显改善患者骨髓水肿及疼痛症状3-4，但具体机制不详。作者团队前期研究显示青娥丸能够提高骨质疏松症患者血清基质金属蛋白酶2、骨碱性磷酸酶、骨钙素、型胶原交联C端肽和尿型胶原交联N端肽水平，从而间接反映青娥丸能够有效增强成骨细胞活性，促进骨形成抑制骨吸收，增强骨质骨量5。且作者的另一项研究结果显示一定浓度的青娥丸含药血清能够促进激素性股骨头坏死股骨近端骨髓间充质干细胞分泌碱性磷酸酶，通过对骨髓间充质干细胞形态学观察、碱性磷酸

23、酶活性测定等，均可说明经传代培养的细胞已经具有与成骨细胞相似的形态及生长特点。文章拟在前期研究基础上，评估青娥丸加味在临床中治疗早期股骨头缺血性坏死患者骨髓水肿、疼痛目测类比评分、Harris评分及体内血脂指标、血液流变学参数、肿瘤坏死因子、骨转换标志物-胶原特殊序列、N端骨钙素、总型前胶原氨基端延长肽等相关因子水平的变化，探讨其可能的作用机制。1 对象和方法 Subjects and methods 1.1 设计 随机对照试验。1.2 时间及地点 于2013年5至10月在华中科技大学同济医学院附属协和医院完成1.3 材料 试验用药青娥丸加味方的制作：取杜仲(盐炒)480 g，核桃仁(炒)15

24、0 g，补骨脂(盐炒)240 g，大蒜120 g，丹参240 g，以上5味，将大蒜蒸熟，干燥，与丹参、杜仲、补骨脂粉碎成细粉，过筛后将核桃仁亦完全捣碎，掺研上述粉末，过筛并混匀并制成大蜜丸(每100 g粉末中加炼蜜50-70 g)。1.4 对象 纳入早期股骨头缺血性坏死患者60例，其中女41例，男19例，平均年龄(56.00±6.11)岁。均为本院门诊患者，其中19例有激素使用史，24例有长期饮酒史，另外17例原因不明。根据国际骨循环研究会诊断分型有37髋为型，32髋为型，双侧9例，单侧51例。用药方法见下文的试验用药部分，疗程均为24周。本研究已得到华中科技大学同济医学院伦理委员会

25、批准，所有参加本项目研究的股骨头缺血性坏死患者均表示同意并签署知情同意书，测定前3个月内均未服用影响骨代谢，脂质代谢及凝血功能的药物。股骨头坏死诊断标准2：早期有跛行，髋、膝酸痛，僵硬感，活动时痛，休息后好转；髋部活动受限，最早为旋转受限，以后涉及屈曲，外展和内收，患肢肌肉萎缩；后期呈屈曲内收畸形；影像学示股骨头骨坏死改变。其中第4条为必备条件，其余3条有1条符合即可诊断入组。纳入标准：受试者自愿签署知情同意书；年龄18-70岁，男女不限；影像诊断分期标准表现为期到期者(X射线片采用正位以及蛙式位)。排除标准：具有明确的髋关节外伤史；合并有严重的心、肝、肺、肾疾病脂质代谢紊乱及血液系统疾病；妊

26、娠或准备妊娠或哺乳期妇女；近2周使用肝素、口服阿司匹林或其他抗血小板药物及降脂药物者。所有受试者按随机数字表法分配为2组，接受试验药或对照药的治疗，疗程为24周。治疗组患者每次1粒大蜜丸，3次/d，温水送服。对照组患者服用钙尔奇D(相当于钙600 mg)，1片/次，1次/d。除上述用药外，所有的患者均给予同样的基础治疗，即使用皮牵引和进行不负重的功能锻炼，必要时行走配合扶拐作辅助治疗，从而保证患者的依从性并帮助患者得到更好的治疗；观察期间及入组前3个月，所有患者均未使用其他治疗股骨头坏死疾病的中西药物，影响骨代谢及凝血功能等的药物。1.5 方法1.5.1 患者相关信息收集及标本采集检测方法 在

27、治疗前及治疗后，详细记录患者相关的体格检测信息(包括生命体征)及相关的问卷调查结果等，双髋MRI检查由同一名影像学医师在统一条件下拍摄，早7点空腹采肘正中静脉血，离心15 min(转速3 000 r/min，温度2-8 )，取上清，置于-80 冰箱内保存备用，后统一送本院生化室检测血脂相关指标，包括总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、载脂蛋白A1、载脂蛋白B等，血液流变学相关参数包括：全血黏度、红细胞聚集指数、血沉等，肿瘤坏死因子及骨代谢标志物-胶原特殊序列、N端骨钙素、总型前胶原氨基端延长肽等的表达。1.5.2 患者影像学检查及相关评估标准 在治疗前后，患者均统一条件拍摄MRI片

28、，使用美国GE Signa 1.5T型磁共振扫描仪，体线圈，患者仰卧位，检测范围包括双侧髋臼和股骨头，层厚4 mm，间隔1 mm，连续扫描，MRI扫描技术及参数：SE T1WI(TR=400 ms，TE=14 ms)、FSE T2WI(TR=5 000 ms，TE=78.4 ms)、FSE T2WI+压脂(TR=5 000 ms，TE=62.7 ms)。由关节专科1位影像学医师经双盲法独立评阅MRI及X射线片，结合病史、临床表现及影像学诊断股骨头缺血性坏死。1.5.3 骨髓水肿分级、疼痛目测类比评分和Harris评分标准 利用MRI来判定骨髓水肿及其程度，骨髓水肿在MRI中表现为股骨头坏死灶周

29、围、股骨颈、转子间区及股骨干上部出现边缘模糊影像，T1WI呈低信号、T2WI呈等高信号、T2WI+压脂呈清楚高信号，并分析骨髓水肿的范围及程度。髋关节局部疼痛采用目测类比评分法，让患者自行在中华医学会疼痛医学会监制的目测类比卡上标记，用直尺量出疼痛强度数值，即为疼痛强度评分(10 cm记录为总分10分，0分无痛，10分剧烈疼痛)。目测类比评分及Harris评分均以髋关节较重的一侧评定。Harris评分的评估标准见文献1。1.6 主要观察指标 分别于治疗前、后检测2组患者骨髓水肿程度、Harris评分、疼痛目测类比评分及体内血脂指标、血液流变学参数、骨转换标志物等相关因子水平的变化。1.7 统计

30、学分析 试验结果用±s表示，运用方差分析、独立样本t 检验统计方法进行检验分析，P < 0.05为差异有显著性意义，数据运用SPSS 13.0软件进行分析。2 结果 Results2.1 参与者数量分析 将纳入研究的60例患者随机分为治疗组和对照组，每组30例，分组及随访情况见图1。2组患者均无药物不良反应发生。纳入非创伤性股骨头缺血性坏死患者60例，按随机数字表法分为2组治疗组30例行基础治疗+青娥丸加味治疗对照组27例进入结果分析，3例患者随访脱落对照组30例行基础治 疗+钙尔奇治疗治疗组28例进入结果分析，2例患者随访脱落图1 两组患者分组流程图Figure 1 Flow

31、 chart of patient assignment2.2 基线资料比较 2组患者基线资料比较，差异无显著性意义，有可比性(表1)。治疗结束后，治疗组有2例患者脱落，对照组有3例患者脱落。表1 两组患者基线资料比较 (n=30)Table 1 Comparison of the baseline data of patients in the two groups组别性别(n)年龄(±s，岁)病程(±s，月)病变部位(n)男女左髋右髋双髋治疗组121855±5.6225±6.1311145对照组72357±6.8327±5.421

32、1154检验统计量2=1.926t=1.238t=1.3392=5.990P0.1650.2210.1860.1462.3 治疗前后2组患者骨髓水肿、疼痛目测类比评分及Harris评分的比较 见图2。治疗前治疗组与对照组分别有26髋和24髋发生骨髓水肿，发生率分别为74%和71%(2= 0.118，P=0.731)。治疗24周后治疗组9髋骨髓水肿消退，12髋改善，4髋无明显变化，1髋加重；对照组2髋骨髓水肿消退，5髋改善，12髋无明显变化，5髋加重，治疗组有效率(消退+改善率)81%明显优于对照组29%(2= 26.974，P < 0.001)。治疗前2组目测类比评分及Harris评分差

33、异无显著性意义(t=0.661，P=0.511；t=0.558，P=0.579)。在治疗组中，治疗后目测类比评分明显低于治疗前(t=9.908， P < 0.001)，而Harris评分则明显高于治疗前(t=3.202， P=0.002)。在对照组中目测类比评分及Harris评分在治疗前后差异无显著性意义(t=1.465， P=0.149；t=1.522， P=0.134)。治疗后治疗组目测类比评分明显低于对照组(t=8.159，P < 0.001)，而Harris评分则明显高于对照组(t=2.129，P=0.038)， 2.4 治疗前后2组患者脂质相关因子水平、血流变学相关指标水

34、平的比较 2组患者在治疗前血脂指标(包括总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、载脂蛋白A1、载脂蛋白B)及血液流变学参数(包括全血黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数、血沉等)差异无显著性意义(P > 0.05)。治疗后治疗组患者三酰甘油较治疗前及对照组降低，差异有显著性意义(t=3.085，P=0.003；t=2.195，P=0.033)，高密度脂蛋白及载脂蛋白B/载脂蛋白A1较治疗前及对照组降低(t=2.887，P=0.006；t=2.114，P=0.039；t=4.005，P < 0.001；t=4.737， P < 0.001)，而总胆固醇及低密度脂蛋白治表2 两

35、组患者治疗前后血脂相关指标的比较 (±s)Table 2 Comparison of the lipid levels of patients in the two groups before and after treatment项目治疗组(n=28)对照组(n=27)治疗前治疗后治疗前治疗后总胆固醇(mmol/L)4.92±1.074.97±0.974.97±0.994.82±0.89三酰甘油(mmol/L)3.55±1.252.67±0.88ab3.62±1.213.31±1.26高密度脂蛋白(mm

36、ol/L)1.36±0.341.11±0.31ab1.31±0.361.29±0.33低密度脂蛋白(mmol/L)2.57±0.402.67±0.512.55±0.532.57±0.64载脂蛋白B/载脂蛋白A10.73±0.170.57±0.13ab0.75±0.140.77±0.18表注：与治疗前比较，aP < 0.05；与对照组比较，bP < 0.05。表3 两组患者治疗前后血液流变学指标的比较 (±s)Table 3 Comparison of t

37、he blood rheological parameters of patients in the two groups before and after treatment项目治疗组(n=28)对照组(n=27)治疗前治疗后 治疗前治疗后300 L/s全血黏度(mPa·s)3.94±1.253.23±1.11ab3.96±1.193.91±1.31 150 L/s全血黏度(mPa·s)4.62±1.453.46±1.28ab4.73±1.534.67±1.32 100 L/s全血黏度(mPa

38、·s)13.63±3.369.74±2.88ab14.21±3.2713.79±2.75血浆黏度(mPa·s)1.47±0.351.26±0.29ab1.41±0.421.48±0.32 相对黏度(mPa·s)2.87±0.652.71±0.592.94±0.762.88±0.72 红细胞聚集指数19.79±8.759.87±3.36ab18.89±7.8519.24±3.72 全血还原黏度(mPa

39、3;s)0.67±0.420.72±0.460.74±0.470.61±0.29 红细胞变形指数0.89±0.140.88±0.130.98±0.130.99±0.15 红细胞压积(%)47.89±6.4538.69±5.46ab49.64±6.7448.72±5.27 纤维蛋白原(g/L)3.89±1.142.34±0.98ab3.93±1.343.97±0.99 血沉方程K值77.96±22.4631.52±12

40、.21ab80.74±14.4376.65±23.46 校正血沉K值84.92±18.4638.64±15.26ab88.91±19.8386.43±18.13 血沉(mm/h)15.25±3.5426.43±6.58ab17.63±4.9316.85±5.51 表注：与治疗前比较，aP < 0.05；与对照组比较，bP < 0.05。疗前后差异无显著性意义(P > 0.05)。对照组患者治疗后总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白及载脂蛋白B/载脂蛋白A1与治疗前比较

41、差异无显著性意义(P > 0.05)，见表2。治疗前治疗组和对照组患者体内血液流变学各指标差异无显著性意义(P > 0.05)，治疗24周后治疗组患者体内血液流变学指标全血黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数、红细胞压积、纤维蛋白原、血沉方程K值、血沉较治疗前有所改善(P < 0.05)，对照组治疗前后无明显变化，治疗24周后治疗组患者体内血液流变学指标全血黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数、红细胞压积、纤维蛋白原、血沉方程K值、血沉较对照组有所改善(P < 0.05)，见表3。2.5 治疗前后2组患者肿瘤坏死因子和骨代谢标志物-胶原特殊序列、N端骨钙素、总型前胶原氨基端延长肽等

42、相关因子水平的比较 见图2。在治疗前2组患者血清肿瘤坏死因子、-胶原特殊序列、N端骨钙素、总型前胶原氨基端延长肽水平差异无显著性意义(t=0.782，P=0.437；t=0.419，P=0.677；t=0.268，P=0.790；t=0.204，P=0.839)。在治疗组中，治疗后血清肿瘤坏死因子、-胶原特殊序列、N端骨钙素、总型前胶原氨基端延长肽水平明显低于治疗前(t=7.045，P < 0.001；t=10.459，P < 0.001；t=2.502，P=0.015；t=2.129，P=0.038)。在对照组中血清肿瘤坏死因子、-胶原特殊序列、N端骨钙素、总型前胶原氨基端延长肽

43、含量在治疗前后差异无显著性意义(t=0.651，P=0.518；t=0.308，P=0.759；t=0.622，P=0.537；t=0.330，P=0.743)。治疗后治疗组中肿瘤坏死因子、-胶原特殊序列、N端骨钙素、总型前胶原氨基端延长肽水平明显低于对照组(t=7.764，P < 0.001；t=10.315，P < 0.001；t=2.525，P=0.015；t=2.229，P=0.030)。1086420目测类比评分治疗前 治疗后治疗前 治疗后治疗前 治疗后2520151050120100806040200肿瘤坏死因子(ng/L)abHarris评分abab治疗组 对照组治疗

44、组 对照组治疗组 对照组总型前胶原氨基端延长肽(g/L)ab治疗组 对照组治疗组 对照组治疗前 治疗后706050403020100治疗前 治疗后治疗前 治疗后806040200abN端骨钙素(g/L)1 2001 0008006004002000ab-胶原特殊序列(ng/L)治疗组 对照组图2 治疗前后2组患者骨髓水肿、疼痛目测类比评分、Harris评分、肿瘤坏死因子和骨代谢标志物相关因子水平的比较Figure 2 Comparison of bone marrow edema, visual analogue scale, Harris score, tumor necrosis fact

45、or- and bone turnover marker levels of patients in the two groups before and after treatment图注：与对照组比较，aP < 0.05；与治疗前比较，bP < 0.05。3 讨论 Discussion目前股骨头缺血性坏死的保守治疗方法主要是改善局部缺血状态，减低局部“无菌炎性”反应，逆转局部骨转换状态，促进新骨生成。传统补肾活血方在治疗早期股骨头缺血性坏死方面取得一定的优势与疗效，Liu等6运用补肾方治疗激素性股骨头缺血性坏死模型家兔8周后，光镜下观察坏死股骨头显示为：骨小梁排列规则，周沿有较多

46、的成骨细胞，骨细胞结构清晰，核较大，多位于中央；而对照模型组股骨头显示为骨小梁稀疏变细，甚至有断裂现象，骨细胞核边聚，固缩，空骨陷窝明显增多，髓腔内脂肪细胞增多，有的融合成泡，此结果表明骨碎补具有修复激素性股骨头缺血性坏死的功效。王月芬7运用补肾活血方治疗216例成人股骨头缺血性坏死患者6个月，结果表明补肾活血方是一种治疗股骨头缺血性坏死较为理想的药物，特别适合于早中期坏死患者。青娥丸加味是根据中医“肾主骨”原理，在传统补肾中药方青娥丸基础上，加用活血中药丹参，结合中医传统理论及经验，从整体上调理肝肾，调节骨代谢，促进骨形成及骨组织的修复，预防股骨头缺血性坏死进一步发展。在临床上使用青娥丸加味

47、治疗股骨头缺血性坏死疗效尚可，但机理仍未阐明。作者前期研究显示，青娥丸加味具有一定的抗炎作用，本文结果显示早中期膝骨关节炎患者血液中较高浓度的白细胞介素1、肿瘤坏死因子和一氧化氮可能是引起其疼痛的主要发病机制之一，青娥丸加味治疗早中期膝骨关节炎的机制之一可能是通过各种途径下调血清白细胞介素1、肿瘤坏死因子及一氧化氮浓度，从而抑制软骨细胞凋亡和软骨基质降解8。作者前期研究显示，青娥丸加味方具有促进成骨分化形成的作用，补肾活血方含药血清能增强重组人骨形态发生蛋白2的活性，促进激素性股骨头坏死小鼠股骨近端骨髓体外成骨细胞的分化增殖，促进分化中的骨髓间充质细胞表达转化生长因子1 mRNA，而对脂联素、

48、1，25-(OH)2D3、维生素D受体mRNA的表达不明显9。作者的另一项研究结果表明，使用青娥丸治疗绝经后骨质疏松症患者6个月至2年，能提高患者体内25(OH)D3水平，并且能够升高血清中sclerostin水平，推测青娥方治疗绝经后骨质疏松症机制可能与25(OH)D3介导调控sclerostin水平有关10。中药丹参具有抑制凝血、激活纤溶，抑制血小板聚集、抗血栓形成的作用11，青娥丸方加丹参，诸药相得益彰，共凑内充肾气、调达气血之功。作者前期临床研究运用古方青娥丸加味治疗早期股骨头缺血性坏死，结果显示加味青娥丸可有效的缓解患者骨髓水肿情况，减轻患者疼痛，改善患者髋关节功能，提升患者的生活质

49、量。故有理由推测青娥丸加味防治早期股骨头缺血性坏死的机制可能与青娥丸加味的抑制凝血、激活纤溶，抑制血小板聚集、抗血栓形成的作用，抗炎镇痛，逆转骨转换等作用有关。本临床研究结果显示，青娥丸加味可有效的改善早期股骨头缺血性坏死的目测类比评分及Harris评分，且可有效改善骨髓水肿。近年来多数学者认为骨髓水肿是早期股骨头缺血性坏死患者疼痛的主要原因，临床表现为中、重度的疼痛，甚至可持续数月12-14。股骨头缺血性坏死患者早期髋关节疼痛与骨髓水肿关系密切，疼痛症状缓解与骨髓水肿现象的消失通常是平行的15。何伟等16回顾性分析了97例149髋股骨头缺血性坏死患者，研究显示疼痛分级与骨髓水肿成正相关。Jo

50、nes17认为骨髓水肿是组织缺血后的继发反应，股骨头缺血继发的再灌注导致组织反应性充血，急性缺血后由于促使炎症反应导致渗出以及细胞因子生成的增加(特别是白细胞介素1)也会加重水肿。本研究中运用青娥丸加味治疗半年后，股骨头局部骨髓水肿程度明显改善，患者髋关节疼痛也明显缓解，本研究结果与上述的研究结果一致。青娥丸加味方治疗后的患者体内肿瘤坏死因子也随之明显下降，肿瘤坏死因子是一类促炎性细胞因子，为其他促炎性细胞因子级联反应的始动因素，可以促使其他促炎性细胞因子的产生，如白细胞介素1、白细胞介素6、白细胞介素8等。在组织中肿瘤坏死因子的水平和一些疼痛和痛觉过敏的程度有关18-20。作者推测青娥丸加味

51、方缓解股骨头缺血性坏死患者疼痛的机制之一可能是通过降低患者体内肿瘤坏死因子的水平，这也可能是骨髓水肿现象明显减少的机制之一。另一方面有研究也报道股骨头缺血性坏死与载脂蛋白B/载脂蛋白A1的比值存在着显著相关性，并且他们推测载脂蛋白B/载脂蛋白A1的比值的异常可能导致股骨头局部脂肪转运增多，脂肪组织在股骨头局部堆积，导致缺血缺氧，骨内高压，血管内皮受损及通透性增加，进而导致骨髓水肿等21。本研究结果显示，青娥丸加味方治疗组患者体内载脂蛋白B/载脂蛋白A1的比值明显降低，血液流变学相关指标也明显改善，表明青娥丸加味方可能通过改善股骨头缺血性坏死患者脂质代谢水平，降低血液黏度(本试验中血沉快，K值稍

52、低，是由于红细胞比积低而引起血沉增快，从侧面也反映了血黏度低)，从而缓解局部缺血缺氧状态，减低骨内高压，降低血管内皮受损及通透性，使局部骨髓水肿改善，局部疼痛缓解等，这也可能是青娥丸加味方治疗早期股骨头缺血性坏死的机制之一。-胶原特殊序列、N端骨钙素、总型前胶原氨基端延长肽均是国际骨质疏松症基金会推荐使用的3种骨代谢标志物，一起用于监测骨质疏松症等疾病的治疗效果22-24。本研究中运用青娥丸加味方治疗半年后，患者骨转换标志物-胶原特殊序列、N端骨钙素和总型前胶原氨基端延长肽均低于治疗前，且较对照组低，显示青娥丸加味方可有效抑制骨吸收，促进骨形成，逆转骨转换，促进坏死骨组织修复。本试验结果显示，

53、青娥丸加味方可有效改善早期非创伤性股骨头缺血性坏死患者骨髓水肿程度，进而减轻患者疼痛，改善患者髋关节功能，提升患者的生活质量，其途径可能与其通过抑制坏死灶局部的炎症因子的释放，改善脂质代谢水平，改善血液黏度，逆转骨转换状态，减轻血管内皮细胞受损程度，进而减少组织渗出及水肿，促进局部骨新生等有关，本试验结果有利于充分发挥中医药在临床治疗早期股骨头缺血性坏死方面的优势。致谢：衷心感谢在试验中给予量化诊断的武汉协和医院MRI室，感谢华中科技大学同济医学院附属协和医院中心实验室的相关指导老师。作者贡献：沈霖教授、杨艳萍教授负责试验设计及试验指导，帅波、马陈、徐晓娟负责试验实施，帅波负责撰写论文。利益冲

54、突：所有作者共同认可文章内容不涉及相关利益冲突。伦理问题：试验方案经华中科技大学同济医学院伦理委员会批准，试验方案已经患者/家属知情同意。文章查重：文章出版前已经过CNKI反剽窃文献检测系统进行3次查重。文章外审：文章经国内小同行外审专家双盲外审，符合本刊发稿宗旨。作者声明：第一作者对研究和撰写的论文中出现的不端行为承担责任。论文中涉及的原始图片、数据(包括计算机数据库)记录及样本已按照有关规定保存、分享和销毁，可接受核查。文章版权：文章出版前杂志已与全体作者授权人签署了版权相关协议。4 参考文献 References1 Shuai B, Shen L, Yang YP, et al. Low

55、 plasma adiponectin as a potential biomarker for osteonecrosis of the femoral head. J Rheumatol. 2010;37(10): 2151-2155.2 帅波,沈霖,杨艳萍,等.早期非创伤性股骨头坏死患者脂联素及相关因子与骨髓水肿及疼痛分级的相关性研究J. 中国疼痛医学杂志,2011,17(11): 643-647.3 Shuai B, Yang YP, Shen L, et al. Effect of Qinge Pill plus Salvia on Non-traumatic Osteonecros

56、is of the Femoral Head of Idiopathic Type in Earlier Stage: A Case Report of a Twelve-month of Period. Chin Med. 2014; 5(2):113-117. 4 帅波,沈霖,杨艳萍,等.补肾活血方治疗早期缺血性股骨头坏死患者的临床研究J. 中国中医骨伤科杂志, 2013, 21(1):11-14.5 Akondi BR, Challa SR, Akula A. Protective effects of rutin and naringin in testicular ischemia-reperfusion induced oxidative stress in rats. J Reprod Infertil. 2011;12:209-214.6 Liu HZ, Wang WR, Wei XC, et al. Experimental research on prevention of steroid-induced avascular necrosis of the f