高脂血症的诊断与治疗秦南屏课件

1、高脂血症的诊断与治疗秦南屏1中国成人血脂异常防治指南解读中国成人血脂异常防治指南解读高脂血症的诊断与治疗秦南屏2血脂检测项目血脂检测项目基本项目基本项目总胆固醇(TC)低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)甘油三酯(TG)额外研究项目额外研究项目载脂蛋白A1(apoA1)载脂蛋白B(apoB)非高密度脂蛋白胆固醇小而密低密度脂蛋白脂蛋白(a)Lp(a)高脂血症的诊断与治疗秦南屏3血脂异常分类血脂异常分类起因分类起因分类原发性高脂血症继发性高脂血症表型分类表型分类高胆固醇血症高甘油三酯血症混合型高脂血症低高密度脂蛋白血症基因分类基因分类家族性高胆固醇血症家族性载脂蛋白B

2、缺陷症家族性混合型高脂血症家族性异常脂蛋白血症家族性高甘油三酯血症多基因家族性高胆固醇血症家族性脂蛋白(a)过多血症高脂血症的诊断与治疗秦南屏4我国人群血脂分层切点（我国人群血脂分层切点（2006）401.04降低降低2002.26601.551604.142406.19升高升高150-1991.7-2.26130-1593.37-4.14200-2395.18-6.19边缘升高边缘升高1501.76401.041303.372005.18合适范围合适范围 TG mg/dL TG mmol/LHDL-C mg/dLHDL-C mmol/LLDL-C mg/dLLDL-C mmol/L TC m

3、g/dL TC mmol/L高脂血症的诊断与治疗秦南屏5冠心病冠心病冠心病包括：冠心病包括： 急性冠脉综合症（包括不稳定性心绞急性冠脉综合症（包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死）、稳定性心绞痛、陈痛和急性心肌梗死）、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠脉介入及冠脉手术后患者。冠脉介入及冠脉手术后患者。高脂血症的诊断与治疗秦南屏6冠心病等危症冠心病等危症有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化：包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症 状性颈动脉病（如TIA）等糖尿病BP140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并3项缺血性心血管病

4、危险因素者。冠心病等危症是指非冠心病者10年内发生主要冠脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险15%，以下情况属于冠心病等危症：高脂血症的诊断与治疗秦南屏7危险评估包括的其他心血管病主要危险因素危险评估包括的其他心血管病主要危险因素本指南用于评价心血管病综合危险的因素除血脂异常外还包括下列具有独立作用的主要危险因素：高血压（BP140/90mmHg ）或接受降压药物治疗吸烟低高密度脂蛋白胆固醇血症HDL-C1.04mmol/L(40mg/dl)肥胖（BMI 28kg/m2）或中心性肥胖（腰围：男性90cm，女性85cm）早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时5

5、5岁，一级女性亲属发病时65岁）年龄（男性45岁，女性55岁）高脂血症的诊断与治疗秦南屏8血脂异常治疗原则血脂异常治疗原则目的：目的：防治冠心病危险评估：危险评估：冠心病及其等危症心血管危险因素血脂水平治疗决定：治疗决定：方法：生活方式治疗为基础药物治疗判断：起动治疗条件血脂治疗目标设定高脂血症的诊断与治疗秦南屏9LDL-C 80(2.07)LDL-C 80(2.07)LDL-C 80(2.07)TC 120(3.1)TC 160(4.14)TC 160(4.14)极高危：急性冠脉综合征，极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖或缺血性心血管病合并糖尿病尿病LDL-C 100(2.6)L

6、DL-C 100(2.6)LDL-C 100(2.6)TC 160(4.14)TC 160(4.14)TC 160(4.14)高危：高危：CHD或或CHD等危等危症，或症，或10年危险性年危险性1015LDL-C 130(3.41)LDL-C 160(4.14)LDL-C 130(3.41)TC 200(5.2)TC 240（6.21）TC 200(5.2)中危中危：(10年危险性年危险性5-10)LDL-C 160(4.14)LDL-C 190(4.92)LDL-C 160(4.14)TC240(6.21)TC270(6.99)TC240(6.21)低危：低危：(10年危险性年危险性5%)治

7、疗目标值药物治疗开始TLC开始危险等级血脂异常患者药物治疗标准值及治疗目血脂异常患者药物治疗标准值及治疗目标值标值mg/dl(mmol/L)高脂血症的诊断与治疗秦南屏10血脂异常的药物治疗血脂异常的药物治疗类别类别循证医学证据循证医学证据降脂疗效降脂疗效安全性安全性他汀类他汀类冠心病死亡率和致残率明显降低冠心病死亡率和致残率明显降低(4S、CARE、LIPID、WOSCOPS和和AFCAPS/TexCAPS)，尤其是总死亡率显著降低尤其是总死亡率显著降低(AVERT、MIRACL、LIPS、HPS、PROSPER、ASCOT、PROVE-IT、TNT和和IDEAL) LDL-C明显明显 HDL

8、-C TG耐受性良好耐受性良好肝脏转氨酶升高肝脏转氨酶升高肌病肌病贝特类贝特类可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠脉事可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠脉事件件(临床试验包括临床试验包括HHS、VA-HIT、BIP、DAIS、FIELD等证实等证实)TG明显明显肌病肌病(吉非罗齐吉非罗齐)烟酸烟酸降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率(临床试验包括临床试验包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2等证实等证实) TG HDL-C明显明显不良反应有：不良反应有：颜面潮红颜面潮红高血糖高血糖高尿酸高尿酸上消化道不适上消化道不适胆酸螯合

9、剂胆酸螯合剂N/A LDL-C不良反应有不良反应有胃肠不适，便秘胃肠不适，便秘胆固醇吸收胆固醇吸收抑制剂抑制剂(依折麦布依折麦布)N/A 与他汀合用，与他汀合用， LDL-C明显明显 HDL-C明显明显 TG明显明显良好良好高脂血症的诊断与治疗秦南屏11-2535%48-55%-42%80-2030%48-48%-37%8040-1525%48-41%-32%804020-1020%48-34%-27%8040402010-101548-27-2240202010TGHDL-CLDL-CTC氟伐他汀氟伐他汀普伐他汀普伐他汀洛伐他汀洛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀脂质和脂蛋白的改变水

10、平脂质和脂蛋白的改变水平他汀类药物他汀类药物(mg)他汀类药物对高胆固醇血症患者脂质他汀类药物对高胆固醇血症患者脂质和脂蛋白影响的比较和脂蛋白影响的比较高脂血症的诊断与治疗秦南屏12特殊人群的血脂异常治疗特殊人群的血脂异常治疗 急性冠脉综合症 糖尿病 混合型血脂异常 代谢综合征 重度高胆固醇血症 中度以上的高甘油三酯血症 低 HDL-C血症 老年人血脂异常 儿童血脂异常高脂血症的诊断与治疗秦南屏13糖尿病糖尿病 LDL-C 作为首要治疗目标：作为首要治疗目标：治疗目标为 LDL-C5.65mmol/L(500/dl)，通常需要小心加用另一种烟酸或贝特以尽快降低 TG。l在有动脉粥样硬化性心血管

11、疾病伴严重高甘油三酯血症患者，通常需要联合他汀类与贝特类，或他汀类与烟酸类。常需要联合作用机制不同的降脂药物常需要联合作用机制不同的降脂药物高脂血症的诊断与治疗秦南屏16重度的高胆固醇血症重度的高胆固醇血症l 如单基因型家族性高胆固醇血症、家族性 载脂蛋白B缺陷症和多基因型高胆固醇血症等。l 需要联合药物如他汀类加胆酸螯合剂，或加依折麦布，以达到治疗的目标值。高脂血症的诊断与治疗秦南屏17中度以上的高甘油三酯血症中度以上的高甘油三酯血症l TG 水平在 2.265.5mmol/L(200499mg/dl) 者，非HDL-C成为治疗的次级目标。为了达到非 HDL-C的目标值 (LDL-C的目标值

12、+0.78mmol/L)，需要药物治疗，加用烟酸类或贝特类。l TG5.65mmol/L(500mg/dl)时，首要目的是通过降低TG 来预防急性胰腺炎的发生，治疗选用贝特类或烟酸类。高脂血症的诊断与治疗秦南屏18低低 HDL-C 血症血症l 对于单纯 HDL-C 的个体，应首先采用改善生活方式的措施，鼓励进行生活方式的改变包括戒烟、减轻体重、增加不饱和脂肪酸摄入、规律运动以及适量饮酒，以达到升高 HDL-C 的目标。l 对低 HDL-C、低危 LDL-C 患者，或用他汀后HDL-C仍低者，给烟酸类或贝特类治疗。高脂血症的诊断与治疗秦南屏19老年人血脂异常的治疗老年人血脂异常的治疗l 由于老年

13、人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治疗，加之老年人有不同程度的肝肾功能减退，药物的代谢动力学改变，易于发生药物相互作用和不良反应。 因此，降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调整药物用量。高脂血症的诊断与治疗秦南屏20他汀的安全性他汀的安全性基本安全，一般反应无严重性，严重不良反应发生率低。基本安全，一般反应无严重性，严重不良反应发生率低。肝损害：血肝酶升高，须注意，严重者极少肌损害：可致肌溶，肾衰而死亡，虽少见，须警惕易致肌病的情况：易致肌病的情况：高龄 ，尤其大于80岁，体型瘦小虚弱，多系统疾病如慢性肾功能不全，尤其糖尿病所致；合用多种药物；围手术期。药物或饮食不良相互作用：贝特类（尤其吉非贝齐）、烟酸类、环孢霉素 、吡咯抗真菌药、红霉素类、 维拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁、酗酒。剂量过大。监测预防严重危害：监测预防严重危害：用他汀前后测CK,ALT,AST,注意肌肉症状。高脂血症的诊断与治疗秦南屏21目前临床上他汀的适应症目前临床上他汀的适应症l 冠心病患者，包括冠心病患者，包括ACS,AMIACS,AMI后及其他稳定性后及其他稳定性冠心病；冠心病；l 糖尿病及其他冠心病的等危症；糖尿病及其他冠心病的等危症；l 高胆固醇血症；高胆固醇血症；l 冠心病高危患者。冠心病高危患者。高脂血症的诊断与