超声技术在ARDS患者应用价值

1、肺部超声及其在肺部超声及其在ARDS诊治中的应用进展诊治中的应用进展 山东大学齐鲁医院重症医学科山东大学齐鲁医院重症医学科 杜鹃杜鹃 大纲肺部超声 (lung ultrasound，LUS)的原理及基本征象 肺部超声的诊断思路ARDS：应用LUS进行诊断、鉴别诊断及指导肺复张超声的一般原理超声波可进入人体组织，由于不同组织声阻抗不同，在不同界面上产生反射，回波被探头接收器所接受，经仪器处理产生图像*2CtD超声的一般原理超声的一般原理M型超声肺部超声技术的原理正常肺组织因为含有大量气体，声波在胸膜与肺的界面上被全反射，产生伪影（A线与滑动征)病变的肺组织因为含水比例增加，含气量减少而使伪影发生

2、变化 (B线)当肺发生实变时，因为不含气体，而使肺在超声下可视当存在胸腔积液时，为无回声液性暗区气胸发生时，肺滑动征消失肺部超声探头的选择线阵、微凸阵、凸阵探头均可用于肺部探查正常肺部超声胸膜线 A线：位于胸膜线下与胸膜线平行，相互之间等距的线沙滩征：肺的运动及胸膜的滑动引起蝙蝠征及沙滩征蝙蝠征及沙滩征肺部超声模式图肺部超声模式图正常肺部超声蝙蝠征及肺滑动征肺部超声的异常征象（1）B线 间质综合征界限清楚的纵行伪影起源于胸膜，延伸至屏幕远端，无衰减若胸膜存在滑动，B线随之运动消除A线提示肺水含量增加出现在后侧胸部的B线可能是生理性的（见于28%的健康人）间质综合征间质综合征：B线的形成B线产生

3、原理示意图间质综合征B模式=3条及以上的B线，提示间质综合征间质综合征B线间距大于等于7mm或B线散在对应CT上小叶间隔间隔增厚B-7 line肺泡间质综合征B线间距小于3mm对应CT上磨玻璃影B-3 line肺泡间质综合征白肺：B线聚集，以致肺野变成较均质的回声间质综合征健康人CT上看下肺也可见小叶间隔，对应于相应位置的肺部超声可见散在的B线肺泡间质综合征肺部各种伪像的形成取决于肺组织气与水的构成比例肺部超声的异常征象（2）肺实变（肝样变）肺实变（肝样变）常见病因常见病因感染感染肺栓塞肺栓塞肺部肿瘤及转移肺部肿瘤及转移压迫性肺不张压迫性肺不张阻塞性肺不张阻塞性肺不张肺挫伤肺挫伤LUS异常征象

4、（2）肺实变肺实变LUS的异常征象（3）胸腔积液胸腔积液LUS异常征象（3）胸腔积液胸腔积液伴有纤维条索的产生及胸膜粘连LUS异常征象（3）胸腔积液LUS异常征象（4）气胸气胸 胸膜滑动征消失LUS异常征象（4）气胸 正常正常 沙滩征沙滩征气胸气胸 条形码条形码/ /平流层征平流层征LUS异常征象（4）气胸气胸的除外征象：一切显示脏壁层胸膜相互接触的征象 B 线Lung pulseLUS异常征象（4）气胸气胸的特异性征象肺点肺部超声 VS CT The Use of Point-of-Care Bedside Lung ultrasound Significantly Reduces the

5、Number of Radiographs and Computed Tomography Scans in Critically Ill Patients 肺部超声的诊断流程举例BULE方案 Blue 方案肺部超声对急性呼吸困难的鉴别诊断-BLUE方案 肺部超声对急性呼吸困难的鉴别诊断-BLUE方案 肺部超声对急性呼吸困难的鉴别诊断-BLUE方案 DiseaseDiseaseUltrasound Signs Ultrasound Signs UsedUsedSensitiSensitivity, %vity, %SpecifiSpecificity, %city, %Positive Pos

6、itive Predictive Predictive Value, %Value, %Negative Negative Predictive Predictive Value, %Value, %Cardiogenic pulmonary edemaDiffuse bilateral anterior B+ lines associated with lung sliding (B profile)97 (62/64)95 (187/196)87 (62/71)99 (187/189)COPD or asthmaPredominant anterior A lines without PL

7、APS and with lung sliding (normal profile), or with absent lung sliding without lung point89 (74/83)97 (172/177)93 (74/79)95 (172/181)CHEST.July 2008;134(1):117-125Relevance of Lung Ultrasound in the Diagnosis of Acute Respiratory Relevance of Lung Ultrasound in the Diagnosis of Acute Respiratory Fa

8、ilureFailure* *: The BLUE Protocol: The BLUE Protocol续上表DiseaseDiseaseUltrasound Ultrasound Signs UsedSigns UsedSensitivitSensitivity, %y, %SpecificiSpecificity, %ty, %Positive Positive PredictivPredictive Value, e Value, %NegativNegative e PredictiPredictive ve Value, Value, %Pulmonary embolismPred

9、ominant anterior bilateral A lines plus venous thrombosis81 (17/21)99 (238/239)94 (17/18) 98 (238/242)PneumothoraxAbsent anterior lung sliding, absent anterior B lines and present lung point88 (8/9)100 (251/251)100 (8/8)99 (251/252)PneumoniaA profile plus PLAPS, B, A/B or C profile89 (74/83)94 (167/

10、177)88 (74/84)95 (167/176CHEST.July 2008;134(1):117-125肺部超声对ARDS的诊断价值Comparative Diagnostic Performances of Auscultation,Chest Radiography, and Lung Ultrasonography in AcuteRespiratory Distress SyndromeAnesthesiology:January 2004 - Volume 100 - Issue 1ARDSARDS早期诊断早期诊断ARDS超声特点1) Alveolar-interstitial

11、 syndrome ：the presence of more than 3 ULCs or white lung appearance for each examined area2) Pleural lines abnormalities ：thickenings greater than 2 mm, evidence of small subpleural consolidations or coarse appearance of the pleural line3) Areas with absent or reduced “sliding”： sign with respect t

12、o adjacent or controlateral zones at the same level on the opposite hemithorax4) “Spared areas” ：areas of normal lung pattern in at least one intercostal space surrounded by areas of AIS.5) Consolidations： areas of hepatisation (tissue pattern) with presence of air bronchograms 6) Pleural effusion ：

13、anechoic dependent collections limited by the diaphragm and the pleura 7) “Lung pulse”： absence of lung sliding with the perception of heart activity at the pleural line鉴别诊断鉴别诊断ARDS VS 急性心源性肺水肿(APE)A: ARDSA: ARDS的前侧肺野的前侧肺野, ,双侧均存在。双侧均存在。白肺或密集的白肺或密集的B B线临近常存在相对线临近常存在相对正常的正常的 区域，提示肺泡间质综合区域，提示肺泡间质综合征分布

14、并不均质征分布并不均质B B：白肺，出现在：白肺，出现在APEAPE的后侧肺野，的后侧肺野，分布较为均质分布较为均质鉴别诊断鉴别诊断ARDS VS APEA与B均出现于ARDS的后侧尤其是基底肺野，实变的肺组织中支气管充气，呈动态或静态的支气管充气征，一般不发生在APEARDS VS APEA：出现于ARDS，胸膜线不规则、增粗、模糊，滑动减小，由存在的小的胸膜下实变导致B：出现于APE,正常的胸膜线ARDS VS PAEA：出现于ARDS，胸膜下的小实变B：出现于APE,无胸膜下实变ARDS VS APE见于ARDS，胸膜线的改变与肺泡间质综合征的 分布相对应ARDS VS APEA：出现于

15、ARDS，少量胸腔积液 B：出现在APE，较大量的胸腔积液ARDS VS APE病病例例一一病病例例二二ARDS VS APESONOGRAPSONOGRAPHIC SIGNSHIC SIGNS SENSITIVITY SENSITIVITY SPECIFICITY SPECIFICITYALI/ARDSAPEALI/ARDSAPEAIS100%100%0%0%Pleural line abnormalities100%25%45%0%Reduction or absence of lung sliding100%0%100%0%Spared areas100%0%100%0%Consolid

16、ations83.3%0%100%0%Pleural effusion66.6%95%5%33.3%Lung pulse50%0%100%50%Chest sonography: a useful tool to differentiate acute cardiogenic pulmonary edema from acute respiratory distress syndromeCardiovascular Ultrasound 2008, 6 :16LUS评价肺复张实变的肺下叶正常通气肺组织实变的肺下叶聚集的B线聚集的B线散在的B线B3 线B7线LUS评价肺复张Bedside Ultrasound Assessment of Positive End-Bedside Ultrasound Assessment of Positive End-Expiratory Pressureinduced Lung RecruitmentExpiratory Pressureinduced Lung RecruitmentAm. J. Respir. Crit. Care Med. February 1, 2011 vol. 183Compare the pressurevolume