临床风险管理的基本概念（课堂PPT）

1、3/1/2022.13/1/2022.23/1/2022.33/1/2022.43/1/2022.53/1/2022.63/1/2022.73/1/2022.83/1/2022.9从广义上说，风险就是未来结果的从广义上说，风险就是未来结果的不确定性不确定性。从狭义上讲，风险是指在未来的某一时间发生从狭义上讲，风险是指在未来的某一时间发生某种不良事件的某种不良事件的可能性可能性。 虽然风险是一种普遍现象，但是给人的感觉却时而模糊、时而清晰。尽管人们经常看不到风险，但也经常因为风险而感到担忧、甚至恐惧。每一个人类个体、家庭、组织、国家乃至整个地球，都时刻面临着各种各样的风险。 “做这件事情能够达到

2、我们想要的结果吗”？如果不能肯定地回答这个问题，我们就面临着某种风险 。3/1/2022.10狭义：在未来的某一时间，临床观察、诊断、狭义：在未来的某一时间，临床观察、诊断、治疗和护理导致不良病人结果的可能性。治疗和护理导致不良病人结果的可能性。广义：未来发生医疗广义：未来发生医疗/护理不良行为的可能性，护理不良行为的可能性，进而导致不良病人结果的可能性，以及医院进而导致不良病人结果的可能性，以及医院/医医生最终遭受经济损失和声誉破坏的可能性。生最终遭受经济损失和声誉破坏的可能性。3/1/2022.11美国美国澳大利亚澳大利亚英格兰英格兰丹麦丹麦新西兰新西兰加拿大加拿大日本日本住院病人医疗不良

3、事件发生率住院病人医疗不良事件发生率3/1/2022.12 该研究把该研究把“医疗不良事件医疗不良事件”（Medical adverse Medical adverse eventevent）定义为：）定义为：病人的损伤事件并非导因于患者的原有疾病，病人的损伤事件并非导因于患者的原有疾病，而是由于医疗和而是由于医疗和/ /或护理行为造成的病人损伤、或护理行为造成的病人损伤、住院时间延长或在离院时仍带有某种程度的住院时间延长或在离院时仍带有某种程度的功能丧失甚至死亡。功能丧失甚至死亡。3/1/2022.13哈佛医疗实践研究哈佛医疗实践研究纽约州纽约州科罗拉多和尤他州科罗拉多和尤他州 年份年份19

4、841992随机抽取出院病历数量随机抽取出院病历数量30,000 15000住院病人医疗不良事件发生率住院病人医疗不良事件发生率3.7% 2.9% 可预防的医疗不良事件可预防的医疗不良事件 58%53%过失性的医疗不良事件过失性的医疗不良事件 27.6%29.2%导致死亡的医疗不良事件导致死亡的医疗不良事件13.6%6.6%药物不良并发症药物不良并发症19%伤口感染伤口感染14%技术性不良并发症技术性不良并发症13%3/1/2022.1419971997年美国有年美国有3 3亿亿36003600万人口：万人口： 根据科罗拉多州和尤他州的病人安全研究结果，美国每根据科罗拉多州和尤他州的病人安全研

5、究结果，美国每年至少有年至少有44,00044,000人人死于死于本来可以预防的临床失误；本来可以预防的临床失误； 根据纽约州的病人安全研究结果，可以推测出临床失误根据纽约州的病人安全研究结果，可以推测出临床失误导致死亡导致死亡的人数高达的人数高达98,00098,000。 美国的美国的临床临床失误已经成为第五大失误已经成为第五大死亡原因死亡原因，排在交通事，排在交通事故（故（43458）、乳腺癌（）、乳腺癌（42379）和艾滋病（）和艾滋病（16516）之）之前。前。3/1/2022.15 随机抽取随机抽取37,000,000份病历；份病历； 2000、2001和和2002：平均每年有：平均

6、每年有195,000美国美国人死于各种住院医疗失误，而这些失误本来都是人死于各种住院医疗失误，而这些失误本来都是可以避免的。可以避免的。 HealthGrades, 20043/1/2022.16 “可预防的住院医疗失可预防的住院医疗失误每年的致死人数相误每年的致死人数相当于当于390架大型喷气架大型喷气式客机的满载乘客人式客机的满载乘客人数，成为美国的头号数，成为美国的头号杀手之一杀手之一”。（HealthGrade, 2004; Underwood, 2004）3/1/2022.17 美国：美国： 44,00098,000人人/年年 195,000人人/年年 中国（未知）：中国（未知）：

7、170238379167人人/年？年？ 754464人人/年？年？3/1/2022.183/1/2022.19事故事故损害损害原因原因临床临床风险风险损伤损伤临床风险因素临床风险因素临床风险事故临床风险事故临床风险损害临床风险损害病人安全事故病人安全事故 医疗事故医疗事故3/1/2022.20导致或促发临床风险事故的各种原因和条件，属导致或促发临床风险事故的各种原因和条件，属于原因学的研究范畴。例如：于原因学的研究范畴。例如：违背常规违背常规走捷径、图省事；过度自信；忽略细节；走捷径、图省事；过度自信；忽略细节；观察不细致观察不细致/反馈不周密。反馈不周密。一孔之见一孔之见仅只关注任务，忘记想

8、要的结果；没有仅只关注任务，忘记想要的结果；没有运用评判性的思维。运用评判性的思维。沟通欠缺沟通欠缺由于诊疗护理活动的常规性，而忽略沟由于诊疗护理活动的常规性，而忽略沟通；当问题发生的时候，缺乏沟通；用内心的假设代通；当问题发生的时候，缺乏沟通；用内心的假设代替应有的沟通。替应有的沟通。天气因素天气因素交通条件交通条件人员支持人员支持地区医疗资源地区医疗资源门诊门诊经济因素经济因素政策限制政策限制建筑设计缺陷建筑设计缺陷床位限制床位限制急诊住院人数急诊住院人数工作流程工作流程入住医院入住医院苏醒病房苏醒病房ICU病房病房离开医院离开医院手术室手术室医生医院关系医生医院关系台位限制台位限制合作问

9、题合作问题专科病房专科病房门诊门诊长期护理院长期护理院分娩室分娩室急诊科急诊科医疗规范问题医疗规范问题设备因素设备因素药品因素药品因素医护人员的个人风险因素及其不安全行为医护人员的个人风险因素及其不安全行为任务因素任务因素工作环境因素工作环境因素病人教育病人教育教育教育/培训因素培训因素入住标准限制入住标准限制等候时间等候时间转送风险转送风险人员编制人员编制床位限制床位限制后勤因素后勤因素社区服务社区服务医院行政管理失当医院行政管理失当沟通不良沟通不良医学发展因素医学发展因素病人因素病人因素人员编制短缺人员编制短缺病人病人不良病人结果不良病人结果显性失误显性失误隐性失误隐性失误3/1/2022

10、.22医护人员的不安全行为；医护人员的不安全行为；医护人员不安全行为的促发因素；医护人员不安全行为的促发因素；医疗机构的系统性病人安全问题；医疗机构的系统性病人安全问题；健康服务的产业性病人安全问题；健康服务的产业性病人安全问题；医护人员的故意侵权与犯罪行为；医护人员的故意侵权与犯罪行为；临床伦理冲突。临床伦理冲突。n病人因素；病人因素；n医护人员的个人因素；医护人员的个人因素；n临床任务因素；临床任务因素；n教育和培训因素；教育和培训因素；n工作环境因素；工作环境因素；n沟通因素；沟通因素；n设备与资源因素；设备与资源因素；n团队与社会因素；团队与社会因素；n组织与战略因素。组织与战略因素。

11、3/1/2022.23 临床失误或其它各种临床风险因素造成的病人非临床失误或其它各种临床风险因素造成的病人非预期损伤。预期损伤。 病人损伤或死亡并非导因于患者的原有疾病。病人损伤或死亡并非导因于患者的原有疾病。 是一个病理过程。是一个病理过程。 是一种不应当发生的损伤。是一种不应当发生的损伤。 血糖值低于50mg/100ml，刺激人体的交感神经系统，表现为出汗、颤抖、烦躁、心悸等；如果血糖继续下降则产生视力模糊、头疼、反应迟钝、说话不清和昏迷。 3/1/2022.24生理功能损害生理功能损害：身体痛苦、残疾、植物人状态和死亡。：身体痛苦、残疾、植物人状态和死亡。心理损害心理损害：震惊、愤怒、精

12、神痛苦、焦虑和抑郁，以及：震惊、愤怒、精神痛苦、焦虑和抑郁，以及对康复结果的忧虑和对进一步治疗的恐惧。对康复结果的忧虑和对进一步治疗的恐惧。经济损失经济损失：工资损失、医疗费用支出和家属为了照顾残：工资损失、医疗费用支出和家属为了照顾残疾病人而耽误工作。疾病人而耽误工作。生活品质损害生活品质损害：自理能力、家庭生活能力、工作能力、：自理能力、家庭生活能力、工作能力、社交能力丧失等生活品质损失，以及由此导致的失业和社交能力丧失等生活品质损失，以及由此导致的失业和婚姻破裂等。婚姻破裂等。 3/1/2022.25原告，原告，54岁女性岁女性 ，因慢性关节炎、肥胖、糖尿病和高血压接受门诊治，因慢性关节

13、炎、肥胖、糖尿病和高血压接受门诊治疗。疗。1988年年8月，接受腰部热疗，因热疗垫使用时间过长，不幸发生月，接受腰部热疗，因热疗垫使用时间过长，不幸发生皮肤皮肤II烧伤。给予药膏局敷，嘱其烧伤。给予药膏局敷，嘱其1周后复诊。周后复诊。烧伤创面演变为溃疡。但是，原告未在要求的时间内随诊。烧伤创面演变为溃疡。但是，原告未在要求的时间内随诊。1个月后，个月后，患者因溃疡面继续扩大及组织坏死而住院，行清创和植皮术。患者因溃疡面继续扩大及组织坏死而住院，行清创和植皮术。原告住院原告住院2周，背部留有数条较长的疤痕，最长周，背部留有数条较长的疤痕，最长8英寸。英寸。被告认为，原告没有在被告认为，原告没有在

14、1周内复诊，任凭伤情恶化、溃疡形成；这是周内复诊，任凭伤情恶化、溃疡形成；这是原告的过失。不过，法庭判决医院赔偿病人原告的过失。不过，法庭判决医院赔偿病人400,000美元。美元。3/1/2022.26临床风险因素临床风险因素热疗失误；糖尿病；未按医嘱复诊。热疗失误；糖尿病；未按医嘱复诊。临床风险事故临床风险事故皮肤皮肤II烧伤，溃疡形成，组织坏死。烧伤，溃疡形成，组织坏死。临床风险损害临床风险损害遭受清创术、植皮术及住院遭受清创术、植皮术及住院2周的身心痛苦，严重永周的身心痛苦，严重永久性疤痕，医疗费用和工资损失。久性疤痕，医疗费用和工资损失。3/1/2022.271967年，加洲的一名孕妇

15、临产，子宫颈口已经完全张开，开始有胎露。年，加洲的一名孕妇临产，子宫颈口已经完全张开，开始有胎露。EFM：持续性胎心率迟缓，表示脐带受压。但是，护士没有通知医师：持续性胎心率迟缓，表示脐带受压。但是，护士没有通知医师需要立即施行分娩术。需要立即施行分娩术。半小时后，产妇才被送到产房。产科医师没有使用产钳或负压吸引；半小时后，产妇才被送到产房。产科医师没有使用产钳或负压吸引；18分钟后，胎儿娩出。分钟后，胎儿娩出。Apgar评分低于正常值，遭受缺氧性脑损伤、痉挛性四肢瘫痪和大脑麻评分低于正常值，遭受缺氧性脑损伤、痉挛性四肢瘫痪和大脑麻痹，预期寿命痹，预期寿命18年。年。被告产科医师辩解说，护士从

16、来没有报告胎儿窘迫的情况；分娩延迟，被告产科医师辩解说，护士从来没有报告胎儿窘迫的情况；分娩延迟，也是由于医院当时没有负压吸引设备可以使用。也是由于医院当时没有负压吸引设备可以使用。3/1/2022.28临床风险因素临床风险因素 沟通延迟；分娩延迟；产房未备负压吸引器；未使用沟通延迟；分娩延迟；产房未备负压吸引器；未使用产钳加速分娩。产钳加速分娩。临床风险事故临床风险事故 新生儿缺氧性脑病。新生儿缺氧性脑病。临床风险损害临床风险损害 痉挛性四肢瘫痪和大脑麻痹，预期痉挛性四肢瘫痪和大脑麻痹，预期18年的巨大家庭精年的巨大家庭精神痛苦、人力照顾和经济负担。神痛苦、人力照顾和经济负担。3/1/202

17、2.29概率概率后果后果感知感知临床临床风险风险主观想象主观想象数理统计表数理统计表示的可能性示的可能性客观现实客观现实3/1/2022.30不准确、不可靠，但是影响很大。不准确、不可靠，但是影响很大。 医学科学和技术的进步，使得医师能够医学科学和技术的进步，使得医师能够救治更多的病人，为此，医师冒着前所救治更多的病人，为此，医师冒着前所未有、更加严重的临床风险。未有、更加严重的临床风险。医疗事故曝光，犹如一把双刃剑：医疗事故曝光，犹如一把双刃剑：唤醒和增进社会大众对于病人安全问题的关注，唤醒和增进社会大众对于病人安全问题的关注，对公众不适当的过分感知起到推波助澜的作用。对公众不适当的过分感知

18、起到推波助澜的作用。 3/1/2022.31 临床风险临床风险=可能性可能性（possibility） 临床风险临床风险=概率（概率（probability）probability measures summarize a body of precise and varied knowledge.possibility measures reflect a vague but coherent knowledge. 3/1/2022.32 胎儿生长：腹部触诊。胎儿生长：腹部触诊。 漏掉漏掉25%的胎儿发育的胎儿发育迟缓个案。迟缓个案。3/1/2022.33 已经成为客观现实的已经成为客观现实的

19、临床风险损害临床风险损害； 可以评估其严重程度；可以评估其严重程度； 可以转化为赔偿金额。可以转化为赔偿金额。3/1/2022.34 为了那些原本可以预防的、由于医疗失误所导致的病人为了那些原本可以预防的、由于医疗失误所导致的病人损伤，美国每年付出的成本约在损伤，美国每年付出的成本约在170290亿美元亿美元之间；之间；其中一半用于病人安全事故损伤的医疗成本。其中一半用于病人安全事故损伤的医疗成本。 增进病人安全的经济效益令人惊讶，其诱惑力也难以阻增进病人安全的经济效益令人惊讶，其诱惑力也难以阻挡。研究显示，在某些国家，每年的医疗事故额外住院、挡。研究显示，在某些国家，每年的医疗事故额外住院、

20、诉讼成本、医院获得性感染、收入损失、残疾人医疗支诉讼成本、医院获得性感染、收入损失、残疾人医疗支出等成本已经高达出等成本已经高达60-290亿美元亿美元。 3/1/2022.35危险（危险（hazards）：各种可能造成病人损伤的情况。相：各种可能造成病人损伤的情况。相当于当于临床风险因素临床风险因素。如果某种药物有可能引起病人的损。如果某种药物有可能引起病人的损伤，那么，这种药物就是一种危险。伤，那么，这种药物就是一种危险。风险（风险（risks）：在特定时期内，已知危险导致某种不：在特定时期内，已知危险导致某种不良事件发生的良事件发生的概率和后果概率和后果的结合。如果患者有可能遭受的结合。

21、如果患者有可能遭受某种药物的损伤，那么，这种可能发生的药物不良事件某种药物的损伤，那么，这种可能发生的药物不良事件就叫做临床风险。就叫做临床风险。危险是一个静态的概念，风险是一个动态的概念。3/1/2022.36 任何医院、任何医护人员都无法消除所有的临床风险，任何医院、任何医护人员都无法消除所有的临床风险，但是，我们有责任在但是，我们有责任在合理可行合理可行的情况下全力保护病人。的情况下全力保护病人。 这意味着我们要这意味着我们要规避任何不必要的临床风险规避任何不必要的临床风险，而且，一，而且，一定要关注那些可能真地引起病人损伤的临床风险。定要关注那些可能真地引起病人损伤的临床风险。 国家的

22、法律要求国家的法律要求每一位每一位医护人员在提供医护人员在提供每一项每一项健康服务健康服务的时候，都要做的时候，都要做每一件每一件现实可行的事情，在最大程度上现实可行的事情，在最大程度上保护病人免于遭受损伤。保护病人免于遭受损伤。3/1/2022.37 第二十二条医师在执业活动中履行下列义务：第二十二条医师在执业活动中履行下列义务： （一）遵守法律、法规，遵守技术操作规范；（一）遵守法律、法规，遵守技术操作规范； （二）树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，（二）树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；尽职尽责为患者服务； （三）关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；

23、（三）关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私； （四）努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；（四）努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平； （五）宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。（五）宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。 3/1/2022.38 经由识别、清除、缓解或控制医疗机构现有和潜经由识别、清除、缓解或控制医疗机构现有和潜在的各种临床风险因素，在最大程度上保障病人在的各种临床风险因素，在最大程度上保障病人权益，使医疗机构的各类损失最小化的过程。权益，使医疗机构的各类损失最小化的过程。 临床风险管理临床风险管理 = 病人安全病人安全 + 损失预防损失预防。 破解医疗纠纷困境的一种系统化和专业化的长效破解医疗纠纷困境的一种系统化和专业化的长效机制。机制。3/1/2022.3