慢加急性肝衰竭的护理查房

1、LOGO概述概述病例导入病例导入 护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施 护理评价护理评价LOGO定义定义病因分类病因分类慢加急性慢加急性肝衰竭肝衰竭LOGO 慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭(Acute-on-chronic liver (Acute-on-chronic liver failure,ALF) failure,ALF) 是指在慢性肝病的基础上出现的急性肝功是指在慢性肝病的基础上出现的急性肝功能失代偿，主要由出血或感染诱发，引起一系列的病理生能失代偿，主要由出血或感染诱发，引起一系列的病理生理过程，包括全身血液动力学改变、免疫麻痹与全身炎症理过程，包括全身血液动力学改变、免疫麻痹与全

2、身炎症反应综合症、肝肾综合征、肝性脑病等。临床表现为黄疸反应综合症、肝肾综合征、肝性脑病等。临床表现为黄疸和凝血障碍和凝血障碍,4,4周内并发腹水和周内并发腹水和( (或或) )肝性脑病。肝性脑病。ACLFACLF的临床亚型包括的临床亚型包括:1:1型型ACLF:ACLF:在发展为肝衰竭之前在发展为肝衰竭之前, ,虽有虽有慢性肝病但肝功能代偿良好慢性肝病但肝功能代偿良好;2;2型型ACLF:ACLF:在发展为肝衰竭之在发展为肝衰竭之前前, ,已经存在失代偿肝硬已经存在失代偿肝硬化。LOGO 在我国，引起肝衰竭的主要原因仍然是肝炎病毒在我国，引起肝衰竭的主要原因仍然是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒

3、，约占（主要是乙型肝炎病毒，约占80-85%80-85%）其次是药物）其次是药物或肝毒性物质（如：酒精、化学制剂等）而在欧美或肝毒性物质（如：酒精、化学制剂等）而在欧美国家，药物是引起肝衰竭的主要原因，酒精常导致国家，药物是引起肝衰竭的主要原因，酒精常导致慢性肝衰竭，另外妊娠急性脂肪肝、自身免疫性肝慢性肝衰竭，另外妊娠急性脂肪肝、自身免疫性肝病、寄生虫感染等也可导致肝衰竭的发生。病、寄生虫感染等也可导致肝衰竭的发生。 LOGO根据临床表现的严重程度，慢加急性肝衰竭可分为早期、根据临床表现的严重程度，慢加急性肝衰竭可分为早期、中期和晚期。中期和晚期。(1)(1)早期早期: :极度乏力，并有明显厌

4、食、呕吐和腹胀等严重极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状消化道症状; ;黄疸黄疸进行性加深进行性加深( (血清血清TBil171mol/LTBil171mol/L或或每日上升每日上升17.1mol/L);17.1mol/L);有出血倾向，有出血倾向，PTA40%;PTA40%;未未出现出现肝性脑病肝性脑病或明显腹水。或明显腹水。(2)(2)中期中期: :肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者以下两条之一者: :出现出现度以上肝性脑病和度以上肝性脑病和( (或或) )明显腹明显腹水水; ;出血倾向明显出血倾向明显( (出血

5、点或瘀斑出血点或瘀斑) )LOGO(3)(3)晚期晚期: :在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者出现以下三条之一者: :有难治性并发症，如有难治性并发症，如肝肾综肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等质紊乱等出现出现度以上肝性脑病度以上肝性脑病; ;有严重出血倾有严重出血倾向向( (注射部位瘀斑等注射部位瘀斑等) )，PTA20%。LOGO 极度乏力、严重消化道症状（腹痛、腹胀、恶心、食欲极度乏力、严重消化道症状（腹痛、腹胀、恶心、食欲不振、呕吐）、皮肤黏膜黄染进行

6、性加深、尿色进行性加不振、呕吐）、皮肤黏膜黄染进行性加深、尿色进行性加深、严重凝血功能障碍（皮肤粘膜出血、鼻出血、牙龈出深、严重凝血功能障碍（皮肤粘膜出血、鼻出血、牙龈出血、消化道出血、尿道出血等）为主要共同临床特点，还血、消化道出血、尿道出血等）为主要共同临床特点，还可有低热、各种并发症相应的表现等，具体临床表现因肝可有低热、各种并发症相应的表现等，具体临床表现因肝衰竭的不同分类存在一定差异。衰竭的不同分类存在一定差异。LOGO患者基本情患者基本情: :姓名：孟兆忠姓名：孟兆忠 性别：男性别：男 年龄：年龄：4949岁岁 职业：农民职业：农民 民族：汉民族：汉 族族 婚姻状况：已婚婚姻状况：

7、已婚 入院时间：入院时间：20152015年年9 9月月2828日日1515时时5454分分LOGO现病史现病史 患者主诉：间断性乏力、纳差患者主诉：间断性乏力、纳差1 1月余，加重伴腹月余，加重伴腹胀胀1010天天”于于20152015年年0909月月2828日日1515时时5454分因分因“慢加慢加急性肝衰竭急性肝衰竭”入住我科。来时生命体征平稳，入住我科。来时生命体征平稳，神志清，精神差，全身皮肤粘膜及巩膜重度黄神志清，精神差，全身皮肤粘膜及巩膜重度黄染，小便色黄，如浓茶样，四肢无浮肿，腹部染，小便色黄，如浓茶样，四肢无浮肿，腹部彭隆彭隆。LOGO既往史既往史：患者既往体检，有：患者既往

8、体检，有“乙肝乙肝”病史一年余病史一年余认结核等慢性传染病史，否认高血压、糖尿病，否认结核等慢性传染病史，否认高血压、糖尿病，否认食物及药物过敏史，否认输血及血制品史，预防认食物及药物过敏史，否认输血及血制品史，预防接种史不详。接种史不详。个人史个人史：生于原籍，生活规律，近期未到过疫区，：生于原籍，生活规律，近期未到过疫区，近期有大量饮酒史，无其他不良嗜好近期有大量饮酒史，无其他不良嗜好婚育史婚育史：已婚已育，家人子女均健康。：已婚已育，家人子女均健康。家族史家族史：否认家族有类似疾病。：否认家族有类似疾病。LOGO体格检查体格检查T36.0 P78次次/分分 R20次次/分分 BP110/

9、70mmHg神志清，精神欠佳，步入病室，查体合作，问答切神志清，精神欠佳，步入病室，查体合作，问答切题，面色晦暗，全身皮肤重度黄染，无出血点，无题，面色晦暗，全身皮肤重度黄染，无出血点，无蜘蛛痣及肝掌。全身浅表淋巴结未触及及肿大。眼蜘蛛痣及肝掌。全身浅表淋巴结未触及及肿大。眼睑无明显水肿，睑结膜无苍白，无充血，巩膜中度睑无明显水肿，睑结膜无苍白，无充血，巩膜中度黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，调节反黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，调节反射存在。射存在。 LOGO（2015-09-242015-09-24）民勤县医院检查单，查肝功：）民勤县医院检查单，查肝功：TBILTBIL：276

10、.39mol/L, 276.39mol/L, DBIL:182.29mol/L,IbIL:94.1umol/L DBIL:182.29mol/L,IbIL:94.1umol/L ALB86U/L,AST:120/L,ALB23.7gLALB86U/L,AST:120/L,ALB23.7gL血凝示：血凝示：PT25.0PT25.0秒、秒、PT%40.0%APTT94.4PT%40.0%APTT94.4秒、秒、TT26.2TT26.2秒、秒、FIB94.1g/LFIB94.1g/L LOGO（2015-09-292015-09-29）复查肝功：）复查肝功：TBIL284.8umol/L TBIL2

11、84.8umol/L DBIL191.8umol/L . DBIL191.8umol/L . IBIL93.0umol/L .TBA144.6 umol/L .ALTIBIL93.0umol/L .TBA144.6 umol/L .ALT：28.7U/L,AST:99.9/L 28.7U/L,AST:99.9/L ,TP56.8g/L.ALB23.9HBV-DNA(PCR):5.186 ,TP56.8g/L.ALB23.9HBV-DNA(PCR):5.186 E+03E+03LOGO入院后急查血常规示：入院后急查血常规示：白细胞白细胞: 4.27: 4.27109/L109/L (4-10 (

12、4-10109/L109/L) )红细胞红细胞: 3.76: 3.761012/L1012/L (4.0-5.5 (4.0-5.51012/L1012/L) )血红蛋白：血红蛋白：130g130g/L/L (120-165) (120-165)中性粒细胞：中性粒细胞：1.901.90109/L109/L (2-8) (2-8)入院后查输血四项：入院后查输血四项：HIVHIV抗体抗体- -阴性阴性丙肝抗体丙肝抗体- -阴性阴性梅毒抗体梅毒抗体- -阴性阴性乙肝表面抗原乙肝表面抗原- -阳性阳性LOGO（2015-09-28 16:402015-09-28 16:40）行腹腔穿刺术，引流出深）行腹

13、腔穿刺术，引流出深黄色积液黄色积液1500ml,1500ml,穿刺液送检。穿刺液送检。 护肝：（还原型谷胱甘肽护肝：（还原型谷胱甘肽 2.4g 1/2.4g 1/日日 多烯多烯磷脂胆碱注射液磷脂胆碱注射液10ml 1/10ml 1/日）日） 抗感染：（罗氏芬抗感染：（罗氏芬1g 1/1g 1/日）日） 利尿：（呋塞咪注射液利尿：（呋塞咪注射液40mg 1/40mg 1/日）日） 补充凝血因子：（输血浆、白蛋白）补充凝血因子：（输血浆、白蛋白） 预防肝性脑病：预防肝性脑病：( (门冬氨酸鸟氨酸门冬氨酸鸟氨酸10g)10g)LOGO 于于1010月月 1010日患者自诉大便不畅，遵医嘱给予乳果日患

14、者自诉大便不畅，遵医嘱给予乳果糖口服液糖口服液10ml 3/10ml 3/日，润肠通便。给予清洁灌肠一日，润肠通便。给予清洁灌肠一次，患者大便通畅。给予阿德福韦酯次，患者大便通畅。给予阿德福韦酯10mg 1/10mg 1/日日 口服，抗病毒治疗。口服，抗病毒治疗。 2015-09-30 2015-09-30）行）行2h2h人工肝血浆灌流术人工肝血浆灌流术（2015-10-042015-10-04）行）行2h2h人工肝血浆灌流术人工肝血浆灌流术 10 10月月1212日停一级护理，给二级护理。日停一级护理，给二级护理。LOGO 血浆灌流是应用血浆膜式血浆灌流是应用血浆膜式分离技术，将血浆从血液中

15、分离技术，将血浆从血液中直接分离出来，送入血液灌直接分离出来，送入血液灌流器中，将血浆中的各种毒流器中，将血浆中的各种毒素吸附后再返回体内。作为素吸附后再返回体内。作为重症肝炎肝功能衰竭和肝移重症肝炎肝功能衰竭和肝移植前后辅助治疗手段植前后辅助治疗手段. .目的：可有效清除血液中目的：可有效清除血液中的中分子毒素。对血小板的中分子毒素。对血小板、红细胞等有形成分无任何、红细胞等有形成分无任何破坏为减轻肝细胞坏死，促破坏为减轻肝细胞坏死，促进肝功能恢复，减低病死率进肝功能恢复，减低病死率创造条件创造条件LOGO一一. .焦虑焦虑与病情迁延不愈与病情迁延不愈 担心疾病预后有关。担心疾病预后有关。二

16、二. .体液过多体液过多与肝功能下降、门静脉高压及水钠潴留与肝功能下降、门静脉高压及水钠潴留 有关有关三三. .活动无耐力活动无耐力与肝功能受损有关。与肝功能受损有关。四四. .营养失调营养失调低于机体需要量，与肝功能下降引起的低于机体需要量，与肝功能下降引起的 食欲减退消化吸收障碍有关食欲减退消化吸收障碍有关五五. .感染感染于机体抵抗力下降有关于机体抵抗力下降有关六六. .皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险与水肿、皮肤干燥瘙痒有与水肿、皮肤干燥瘙痒有 关。关。七七. .疾病知识缺乏疾病知识缺乏与疾病信息来源受限有关。与疾病信息来源受限有关。八八. .潜在并发症潜在并发症上消化道出血上

17、消化道出血 肝性脑病肝性脑病 。LOGO1 1.患者情绪稳定，能够积极配合治疗患者情绪稳定，能够积极配合治疗2.患者无腹胀及腹水产生患者无腹胀及腹水产生3.患者肝功能逐渐恢复患者肝功能逐渐恢复4.保证足够的营养摄入，病人体重和水、电解质平衡保证足够的营养摄入，病人体重和水、电解质平衡得以维持。得以维持。4.患者排便正常患者排便正常5.无感染发生无感染发生6.患者无并发症发生患者无并发症发生7.患者无意外风险发生患者无意外风险发生 LOGO一一. .焦虑焦虑 提供安静舒适的环境，主动和患者沟通，提供安静舒适的环境，主动和患者沟通，加强巡视安慰病人，进行必要的解释，建加强巡视安慰病人，进行必要的解

18、释，建立良好的护患关系，取得患者的信任。立良好的护患关系，取得患者的信任。鼓鼓励病人表达自己的感受，了解病人的需求励病人表达自己的感受，了解病人的需求，提供必要的护理措施，提供必要的护理措施. .正确认识疾病，保正确认识疾病，保持良好的心态；做好心理调适，积极参与持良好的心态；做好心理调适，积极参与自我护理，保持心情舒畅、情绪稳定坚信自我护理，保持心情舒畅、情绪稳定坚信自己能够战胜疾病，树立信心自己能够战胜疾病，树立信心 。 LOGO1.1.休息和体位休息和体位 该病人需要卧床休息，卧床时尽量取平卧位，增该病人需要卧床休息，卧床时尽量取平卧位，增加肝肾血流量，改善肝细胞的营养。加肝肾血流量，改

19、善肝细胞的营养。2.2.避免腹内压剧增避免腹内压剧增 大量放腹水时，以避免使腹内压突然剧增大量放腹水时，以避免使腹内压突然剧增的因素，如：剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。的因素，如：剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。3.3.限制水钠摄入限制水钠摄入 4.4.用药护理用药护理 使用利尿剂时应特别注意维持水电解质平衡。利使用利尿剂时应特别注意维持水电解质平衡。利尿速度不宜过快，以每日体重减轻不超过尿速度不宜过快，以每日体重减轻不超过0.5kg0.5kg为宜。为宜。5.5.病情监测病情监测 每日准确记录患者液体的出入量、及时发现尿量每日准确记录患者液体的出入量、及时发现尿量的改变，预防肝肾综合征，每日晨起

20、测腹围、每周测体重，的改变，预防肝肾综合征，每日晨起测腹围、每周测体重，发现腹围快速增长或体重快速增加，应及时通知医生处理。发现腹围快速增长或体重快速增加，应及时通知医生处理。6.6.腹腔穿刺放腹水的护理：术前说明注意事项，测量体重、腹腹腔穿刺放腹水的护理：术前说明注意事项，测量体重、腹围、生命体征、排空膀胱以免误伤；术后及术中监测生命体围、生命体征、排空膀胱以免误伤；术后及术中监测生命体征，观察有无不适反应；术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位，记征，观察有无不适反应；术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位，记录抽出腹水的量、性质和颜色，标本及时送检。录抽出腹水的量、性质和颜色，标本及时送检。LOGO 根据患者的

21、病情适当的安排休息和活动，该病根据患者的病情适当的安排休息和活动，该病人以适当的卧床休息为主，根据病情可适当安人以适当的卧床休息为主，根据病情可适当安排活动，活动量以不感到疲劳为度。排活动，活动量以不感到疲劳为度。LOGO 指导患者合理饮食，以清淡易消化的食物指导患者合理饮食，以清淡易消化的食物为主，并嘱患者多食新鲜蔬菜及水果为主，并嘱患者多食新鲜蔬菜及水果.不食不食油腻、辛辣刺激食物，戒烟戒酒；健康饮油腻、辛辣刺激食物，戒烟戒酒；健康饮食、规律用餐避免暴饮暴食，应遵循少量食、规律用餐避免暴饮暴食，应遵循少量多餐，不可进食过饱以免影响消化吸收；多餐，不可进食过饱以免影响消化吸收；肝硬化患者饮食一定要细软如：稀饭、面肝硬化患者饮食一定要细软如：稀饭、面片等，注意避免粗纤维饮食，防止诱发上片等，注意避免粗纤维饮食，防止诱发上消化道出血。消化道出血。LOGO 1.观察患者有无感染迹象 观察患者体温、脉搏、呼吸及血象改变，