亚低温脑复苏的探讨

1、    亚低温脑复苏的探讨        心搏骤停脑复苏后脑功能损伤的恢复十分困难，多年来人们一直致力于脑保护方法的探索，亚低温对脑的保护作用早已为人们所公认。但目前国内外对脑降温方法有所不同，国外主张全身亚低温治疗而国内多主张头部局部降温，为探讨两者对脑复苏的效果及其治疗价值，本文对25例病例进行了临床研究与分析，报告如下。 1病例与方法1.1观察对象病例入选标准：所有病人均为心搏骤停者；心搏停止后开始复苏时间在8min内，复苏成功时间大于15min；心肺复苏后心肺功能及生

2、命体征稳定；所有病人均需在ICU进行监护。排除标准：年龄大于60岁或小于12岁；发病前有严重基础疾病；严重脑损伤者(包括外伤、脑血管病、颅内感染等)；中途因故退出治疗者。一般情况：25例中复合伤占10例，3例为电击伤，2例为溺水，6例为中毒者，其余4例为电解质紊乱及药物过敏。其中男性16例，年龄13至59岁。复苏后Glasgow coma scale（GCS）评分35分，平均4.01±0.9分。1.2方法分组情况：采用随机抽样方法将25例病人分成两组。第1组为全身亚低温及头部重点降温组，第2组为头部局部降温组，其中第1组14例，第2组11例。两组病人于复苏同时立即行气管插管，亚低温治

3、疗步骤如下：气管插管机械通气维持，采用AC或SIMV模式，控制pH、PaO2及PaCO2水平；NS 500 ml卡肌宁200mg异丙嗪100mg氯丙嗪100mg输液泵控制滴速；立即开始身体大动脉处及头部重点降温；严格控制体温为肛温3033，保持体温稳定；复温时先停止物理降温，然后停止冬眠药物。头部局部降温步骤如下：立即予以头部冰帽物理降温，并加用20%甘露醇静滴，呼吸衰竭时治疗。仪器设备：美国NewPortE200，NewportE150，Bipap ST30呼吸机。美国Marquette eager400监护仪监测体温及生命体征。德国Gemini输液泵，美国BG3血气分析仪，美国Marqut

4、te除颤监护仪。监测及评价方法：所有病人在治疗的第1、3、5、7天和10天均进行GCS评分，体温测量以直肠温度为准，同时监测心电、血压和SPO2情况。2结果全身亚低温及头部重点降温组直肠温度下降至34的时间明显短于头部局部降温组(P0.01)。第1、3天两组GCS评分无明显差异(P均0.05)，第5、7、10天全身亚低温组GCS明显高于头部局部降温组(P均0.05)。两组死亡构成比无差异(P0.05)。全身亚低温及头部重点降温组未见肢体抽搐的发生，头部局部降温组有4例发生，两者有明显差异(P0.05)。两组心律失常发生构成比无明显差异(P0.05)。表1两组临床资料对比全身亚低温组头部局部降温

5、组t值2值P值体温下降至34时间(h）3.5±0.810.0±2.18.570.01GCS1天3.98±0.904.03±0.870.750.053天4.07±0.964.10±0.910.690.055天5.07±1.114.30±1.012.740.057天7.69±1.916.08±1.363.560.0510天9.57±2.147.87±2.042.940.05死亡人数240.160.05肢体抽搐病人数042.740.05心律失常病人数320.470.05 

6、    3讨论早在50年代深低温麻醉就用于心血管直视手术，对脑保护起重要作用1，2，3。但深低温会引起心功能损害，甚至出现室颤等严重并发症2，3。近年来轻中度低温(2735，简称亚低温)对缺血性脑损伤后的脑保护作用再次引起国内外学者的关注，他们发现亚低温可显著减轻脑缺血后脑形态学和功能损害而且无并发症，显示出诱人的临床前景4，5。Dietich WD等在实验研究中采用多种降温方法，均能在短时间内使体温下降至34。目前国内多主张应用头部局部降温脱水疗法8。Mellergard观察了几种不同降温方法对脑温的降低效果，结果发现单纯头部降温脑温下降程度很小。本文资料表明全

7、身亚低温及头部重点降温的降温速度明显较头部局部降温快，其温度下降至34的平均时间为3.5h。两组死亡率相似，未见严重的心律失常，但头部局部降温组出现4例肢体抽搐，可见全身亚低温及头部重点降温可减少脑缺血时间过长导致的并发症。Sterz和Weinrach等9，10在犬VFCA模型实验中证实CPR开始后尽早达到脑亚低温34能明显降低动物神经组织病理学损害，改善神经功能，进一步研究发现遭受了缺血损伤的神经元经常温再灌流30min即可使神经元明显减少，坏死神经元显著增多，随着再灌流时间的延长神经元坏死数明显增多。而亚低温越早越能有效地抑制缺血再灌流所致的“第二次打击”。本文资料也提示全身亚低温及头部重

8、点降温组于第5天后病人GCS评分较头部局部降温组高。亚低温脑保护的作用主要有以下几个方面6，7：减少脑损伤后微管相关蛋白的丢失，促进蛋白合成抑制的恢复；保护血脑屏障功能；降低脑耗氧量，减少脑血流量，延迟能量代谢耗竭发生；抑制白三烯B4生成、减轻脑水肿，降低颅内压；抑制脑损伤后内源性有害因子的生成、释放和摄取。本研究表明全身亚低温及头部重点降温降温速度快，可克服头部局部降温因脑缺血、缺氧导致的肢体抽搐等并发症，提高心搏骤停脑复苏患者抢救的成功率，在脑复苏救治中具有重要的临床价值。作者单位：215500 常熟，江苏省常熟市第二人民医院神内科参考文献1段满林，李德馨，徐建国头部重点低温脱水综合疗法脑

9、复苏机制的研究中华麻醉学杂志，1995，15：4352徐建国脑复苏中华麻醉学杂志，1997，17：4353裴中全身亚低温对脑缺血保护作用的实验研究进展国外医学脑血管疾病分册，1996，5：2754罗本燕红细胞免疫功能与神经系统疾病的研究进展国外医学脑血管疾病分册，1994，21：1395江基尧国外亚低温与脑损伤的研究进展国外医学神经病学神经外科分册，1993，20：46林建，姚尚成，毕好生，等选择性头部降温对大脑缺血后存活率和脑机能影响中华麻醉学杂志，1996，16：6107Krause SG，White CB，Aust DS，et alBrain cell deathfollowing ischemia and reperfusionCrit Care Med，1996，33：1508梁玉敏亚低温治疗与脑损伤中国急救医学，1995，5：459Sterz F，Safar P，Tishermans，et alMild hypothermia cardiopalmonary resuscitation improves out come after prolonged cardiac arrest in dogsCrit Care Med，1991，19：37910Weinrauch V