院感组_三级医院评审检查手册.(DOC)

1、三级医院评审院感组检查手册一、院感组检查人员及分工安排1、院感组共两人检查，检查时间为二天半。2、检查范围：内科病房血液科、消化内科、外科病房骨科、乳 腺外科、移植病房、烧伤科、母婴同室病房、手术室、重症医学科、 新生儿科、血液净化中心、消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔 科、产房、感染性疾病科、微生物实验室、医疗废物处置中心、病案 室或信息科、医院感染管理科、人事科、医务科、护理部、质控科、科教科。3、两人分工：甲：医院感染管理科、手术室、重症医学科、新生儿、血液净化中心、 消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔科、产房、感染性疾病科、 医疗废物处置中心。乙：医院感染管理科、内科病房血液科、

2、母婴同室病房、外科病 房移植病房、烧伤科、微生物实验室、病案室或信息科、人事科、 医务科、护理部、质控科、科教科。二、时间安排1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙两人共同检查 医院感染管理科；2、第一天下午和第二天上午：两个人分头检查，完成其他各科室检 查工作，包括追踪检查；3、第二天下午：两个人核对相关统计指标包括 VAP UTI、CRBSISSI MDRO洗手正确率及依从性等;4、第三天上午，补缺补差，按照标准全部检查完所有工程；4、第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。三、检查内容1、第三章患者平安第四节、执行手卫生标准2项2、第四章 医疗质量管理与持续改进

3、第二十节 医院感染管理与持续质量改进18项，其中核心条款4项。四、检查方法1、临床科室：1现场抽考：每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查 看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生 依从性。2检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习 培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记 录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估、 各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护 保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。3检查制度：包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离等。4现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正

4、确使用情况， 科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控 制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职 责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控 措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，I类手术切口抗菌药物 使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。5现场询问：随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员 岗位职责；随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标 准、本科室重点环节与高危因素，临床别离前五位病源微生物名称及 其耐药率、医院感染及爆发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点 部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫

5、生、消毒隔离、职业 暴露防护等院感相关知识掌握情况。6检查现病历：查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、I 类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等 情况。7追踪检查：追踪检查之一：医院感染监测指标体系：选取医院感染病例没有感染病例可模拟 -追查科室相关登记与上报程序记录-询问管床医师相关知识-了 解是否掌握医院感染诊断标准、 报告程序、时限-医院感染管理科核 实指导记录-核实医院感染汇总数据准确性-医院有无相应的制度 和报告流程-主管部门监管记录-与医疗质量挂钩资料。追踪检查之二：医院感染爆发流行处置：选取医院感染病例没有感染病例可模拟 -追查科室相关登记与上报记录-

6、询问管床医师相关知识-了解医 师是否掌握医院感染爆发相关概念T医院感染爆发演练相关资料T 爆发预警及处置预案T医院领导小组会议记录T医院感染管理科调 查、分析、处置记录T终结报告T医院有无报告卫生主管部门T医院 相应的制度和培训。追踪检查之三：多重耐药菌MDRO医院感染管理：选取MDRO病例，询问管床医 师相关知识t了解医师是否掌握 MDRO概念、报告程序-追查科室 相关措施的落实t爆发预警及处置预案t医院有无相应的制度和培 训t主管部门监管记录。追踪检查之四：重点部位医院感染防控： 在运行病例上抽取 SSI CRBSI UTI、VAP等相关病例t查病区医院感染登记报告本t询问床位医师对相关知

7、 识的知晓率t检查病历记录中有无相应处理措施t追查科室相关措 施的落实t查医院是否有相应的规定t查职能部门有无监管记录。 追踪检查之五：I类手术切口抗菌药物预防使用：选取I类手术切口现病历抽查3 0-50份归档病历，统计I类手术切口抗菌药物预防使用率，现场询问管床医师相关知识T了解医师有无培训， 是否考核合格和授权 T有无培训制度及落实情况T查看手术预防性抗菌药物选用是否标 准T有无监管记录T科室对存在问题的改进措施。追踪检查之六：人员培训：查看近3年医院感染培训方案T随机抽查其中一项内容T 考核培训人员T对培训相关知识是否掌握T追查医院有无相应的制 度和培训考核T相关培训资料。2、手术室：1

8、现场抽考：抽考2人外科洗手法，计算洗手正确率。2检查资料：除临床科室资料外，还应检查：本科室重点环节、 重点人群与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理方案与实施进 展、消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施，紫外线灯或动态空气消毒机或层流净化设备等维护保养记录，外来器械登记等资料。3检查制度：除常规制度外，还应检查：空气净化管理与维护、 外来手术器械管理、一次性无菌医疗用品管理、手卫生、无菌技术操 作标准、消毒灭菌效果监测、不合格原因分析、持续质量改进、职业 平安防护制度等。4现场查看：手术室的设置、流程和布局、消毒设备配备等是否 符合要求；手卫生设施、手消毒剂配备及外科洗手正确情况；医院感

9、 染预防与控制、无菌技术操作、消毒隔离制度等执行情况；一次性及 无菌物品管理、外来手术器械管理、手术器械清洗灭菌质量、空气净 化管理与维护、医疗废物分类处置等。5现场询问：手术室人员配备、手术台次；护士长、监控护士等 医院感染工作小组人员岗位职责履行情况， 本科室重点环节与高危因 素，I类手术切口预防性抗菌药物使用情况， 外科手术切口感染等预 防控制措施落实情况等，职业暴露防护、消毒火菌效果及环境卫生学 监测方法及结果判定，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。6抽查病历：抽查2-5份手术病历，查I类手术切口预防性抗菌药 物使用情况、手术器械灭菌质量及追溯管理、SSI预防控制措施落实 管理情况。

10、7追踪检查：追踪检查之七：环境物品清洁管理：查看科室环境、物品等-询问清洁人员相关知识 -了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置等-追查科室相关 措施的落实-医院有无相应的制度和培训。追踪检查之八：SSI预防与控制：随机选取正在手术的病例，询问主刀医师和手术室 护士 SSI预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及落实情况-了解医 院有无培训，是否有培训效果考核查看科室培训记录追查相关制 度的落实情况-查看医院职能部门的督查记录。追踪检查之九：医用耗材、消毒隔离产品管理：随机抽取手术室或导管室等使用中医 用耗材、消毒隔离产品-查物资设备部门对一次性无菌医疗用品登 记、索证、质量检验、贮存、发放等

11、管理情况-医院感染管理科审核 记录、质量验证-物资设备部门对医院感染管理科监督检查问题的整 改资料-使用科室保管、使用、无害化处置情况。3、消毒供应中心CSSD：1现场抽考：抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率。2检查资料：CSSD卫生厅验收合格证、专业人员培训证书、各 级给类人员及各个工作区域岗位职责、 本科室重点环节与高危因素的 清单、相关风险评估、风险管理方案与实施进展、各种清洗消毒灭菌 效果监测结果登记，消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施， 紫 外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录。3检查制度：包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离、质量管 理及其监测、质量追溯、器械管理包括

12、外来器械、设备管理、持 续质量改进、设备故障紧急处理预案及突发事件应急、工作人员职业 平安防护等制度。4现场检查：CSSD勺分区、流程和布局、清洗消毒灭菌设备配备 等是否符合要求；手卫生设施、手消毒剂配备及洗手正确情况；从回 收到发放等各个环节操作情况；对重复使用器械 100%集中供应情况； 一次性物品、外来手术器械、灭菌物品、重复使用器械等管理质量； 灭菌包规格、包装、储存、灭菌质量监测、消毒供应中心相关标准、 医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。5现场询问：CSSD人员配备、医院实际床位数；护士长、质控护 士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况， 本科室重点环节与高 危因素，各区

13、域工作职责及操作规程，清洗、消毒、灭菌方法及其质 量监测，职业暴露防护，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。6追踪检查：追踪检查之十：职业暴露防护：现场查看CSSD 口腔科、感染性疾病科-医护人员 操作时防护用品使用情况-考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握T追查医院有无相应的制度和培训考核T相关培训资料T有无监管记录。追踪检查之一 ：外来器械管理：随机抽取外来手术器械一包，从物资设备部门、手术 室、CSSD登记-在CSSD青洗-消毒-包装-灭菌等全过程-抽考护 理人员相关制度的知晓率T CSSD执行情况。4、重症医学科：1同一般病区检查内容和方法。2检查资料：本科室重点环节与高危因素的

14、清单、相关风险评估、 风险管理方案与实施进展、医院感染、耐药菌病例登记本，紫外线灯 或动态空气消毒机或空气净化设备维护保养及累计时间等记录，。3检查制度：包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测 与报告、医院感染爆发流行报告与处置、重点部位及耐药菌医院感染 防控措施及操作流程、环境清洁和物品管理、探视制度等。4现场查看：ICU的设置、流程和布局等是否符合要求；手卫生 设施、手消毒剂配备、洗手正确情况；环境和物品管理；VAP CRBSI 等重点部位以及多重耐药菌医院感染预防控制措施落实情况；一次性及无菌物品管理、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。5现场询问：ICU人员配备、床位设置

15、等；医院感染工作小组人 员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，临床别离前五位 病源微生物名称及其耐药率、VAP CRBSI UTI、SSI等重点部位医院 感染预防控制措施，多重耐药菌及感染性疾病隔离措施，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。6查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、I类手术切口抗 菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况，手术器 械灭菌质量及追溯管理，SSI MDRO等预防控制措施落实管理情况。7追踪检查：追踪检查之十二：VAP等重点部位管理：随机选取使用呼吸机病人、留置导尿管、中心 静脉留置导管、多重耐药菌感染等的病历：检查是否符合插管指针- 询问呼吸机

16、相关性肺炎、多重耐药菌等防控知识防控措施的落实 职能部门对ICU的监管记录等。5、导管室管理：1同一般病区检查内容和方法。2现场查看：导管室的布局设置、流程、放射防护、手卫生设施 配备等，一次性导管及无菌物品管理、手术器械清洗灭菌质量。3现场询问：同手术室。4抽查病历：同手术室。6、血液净化管理：1同一般病区检查内容和方法。2检查资料：卫生厅验收合格证书、各级各类人员的资质证书、工作人员定期体检并接种乙肝疫苗记录和报告单、 本科室重点环节与 高危因素的清单、相关风险评估、风险管理方案与实施进展、各种质 量监测环境、物体外表、手卫生、透析液、透析用水等记录和报告单。3检查制度：包括科室医院感染预

17、防与控制、医院感染监测和报 告制度、消毒隔离、透析液和透析用水质量监测、一次性用品的管理 度、医务人员职业平安管理、血透室医院感染管理标准操作规程等。4现场检查：血液净化室的建筑布局和流程，手卫生设施、速干 手消毒剂配备及正确使用情况，导管相关感染防控措施落实情况，床 单元及物品一人一用一更换落实情况，阳性患者隔离透析分区及物品 固定使用管理，水处理设施管理，医疗废物分类收集处置情况、医院 感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。5现场询问：本科室重点环节与高危因素，各种质量监测环境、 物体外表、手卫生、透析液、透析用水等方法及结果判定、一次性 用品的管理、职业暴露防护、医院感染核心制度及相关

18、知识掌握情况。6检查现病历：抽查5份病历：查经血传播疾病标志物定期检测报 告单等。7、腔镜中心1同一般病区检查内容和方法。2检查资料：卫生厅验收合格证书、各级各类人员的资质证书、本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理方案与 实施进展、使用的消毒灭菌产品证件、各种质量监测环境、物体外 表、手卫生、内镜消毒灭菌效果等记录和报告单。3检查制度：内镜清洗消毒灭菌质量管理制度、内镜清洗消毒灭菌操作流程等。4现场检查：科室布局流程和功能分区、内镜及附件数量与接诊 病人数是否相适应、清洗消毒灭菌等必备设备是否满足诊疗需求、清 洗消毒灭菌操作标准执行情况、防护用品配备及使用、医院感染预防 与控

19、制、消毒隔离制度执行情况等。5现场询问：本科室重点环节与高危因素，内镜清洗消毒灭菌操 作流程及质量监测方法、职业暴露防护、医院感染核心制度及相关知 识掌握情况。8新生儿科1同一般病区检查内容和方法。2现场检查：新生儿科设置、流程和布局等是否符合要求，对高 危新生儿有无保护性隔离措施；手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正 确情况；环境和物品管理，奶具、暖箱、沐浴等新生儿用品清洁消毒 执行情况是否符合要求、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情 况等。3现场询问：新生儿病房床位数与人员配备、本科室重点环节与 高危因素，临床别离前五位病源微生物名称及其耐药率、环境和物 品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生儿用

20、品清洁消毒方法、空气净化管 理和维护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。9、感染病科管理：1同一般病区检查内容和方法。2现场查看：发热/肝炎/肠道门诊、传染病房等的建筑设计和服 务流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求，本科室重点环节、重 点人群与高危人群、临床别离前五位病源微生物名称及其耐药率、速 干手消毒剂配备和使用情况、医务人员职业暴露防护和医疗废物处置 情况，突发传染病应急预案、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执 行情况等。3现场询问：本科室重点环节与高危因素，传染病防控法律法规 和医院感染防控相关知识。10、口腔科1同一般病区检查内容和方法。2现场查看：科室设置、布局流程是否符合消

21、毒隔离及医院感染防控要求，手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况，等口腔器械消毒灭菌方法是否正确，医务人员职业暴露防护及防护用品使用 情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。3现场询问：本科室重点环节与高危因素，口腔器械消毒灭菌方 法、职业暴露防护及防护用品使用、医院感染核心制度及相关知识掌 握情况。11、产房1同一般病区检查内容和方法。2现场查看：设置、布局流程是否符合消毒隔离及医院感染防控 要求，手术器械消毒灭菌方法是否正确，医务人员职业暴露防护及防 护用品使用情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。3现场询问：本科室重点环节与高危因素，手术器械消毒灭菌方 法、职业暴露

22、防护及防护用品使用、医院感染核心制度及相关知识掌 握，胎盘、死婴等管理和医疗废物处理。12、微生物实验室1同一般病区检查内容和方法。2检查资料：实验室生物平安制度、多重耐药菌监测等进行培训 资料；本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理 方案与实施进展、微生物室对临床常见别离细菌菌株及其药敏情况、 耐药性监测、趋势、总结、分析资料，以及向医院管理部门和医护人 员公布资料。3现场查看：工作区与生活区严格分开，清洁区、污染区标识明 确，实验室设置门禁开关，有生物危险标志，手卫生设施、生物平安 柜安置的位置等符合标准要求；采血是否做到一人一针一管一巾一 带；医务人员职业暴露防护及防护用

23、品使用情况；废弃的病原体的培养基、菌种、毒种保存液等高危险废物处置情况；实验室设备是否满 足对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、 耐药模式以及同源性检测的 需求，报告系统是否能够及时将多重耐药菌阳性结果报告临床科室。 医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。4现场询问：实验室生物平安、临床别离前五位病源微生物名称 及其耐药率、职业暴露防护及防护用品使用、废弃的病原体的培养基、 菌种、毒种保存液等咼危险废物处置程序、 本科室重点环节与咼危因 素，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。13、医院感染管理科：1现场抽考：抽考2人六步洗手法、岗位职责、本院重点环节与高 危因素，医院感染爆发及处置相关标

24、准等医院感染核心制度及相关知 识掌握情况。2检查资料： 医院感染管理委员会文件及会议记录，三级监控网络人员名 单，各部门工作岗位和各级各类人员职责，专职人员岗位培训证书、 科长技术职称证书，医院五年规划或近期工作方案。 对临床科室医院感染管理工作指导的方案安排表，医院感染 监测目录、方案和清单，前瞻性、目标性监测、现患率调查等总结、 分析反应，对医院感染病例核实指导记录，追溯汇总数据准确性。 有全院各类人员医院感染管理知识的培训记录等。 对重点部门等督查记录，对消毒灭菌效果及环境卫生学监测 资料，不合格原因分析、存在问题、改进措施和效果评价。 对多重耐药菌感染病例的监测、监督检查记录、反应、干

25、预 及控制效果评价，定期发布的细菌耐药性监测信息和趋势， 多部门共 同参与多重耐药菌管理合作管理工作记录资料。 本院重点环节、重点人群与高危险因素的清单、管理与监测方案、相关风险评估记录、风险管理方案的实施进展，监测督查记录、 反应、结果与分析，难点控制、改进措施与效果评价。SSI手术风险分类、年手术量、切口感染率监测数据、结果与分析。 手卫生依从性、正确率、临床对手卫生知识知晓率的培训、 督查、监测、分析、总结、反应、干预及效果评价。 医院感染爆发相关监测、调查、分析及总结报告、演练脚本等演练相关资料， 定期对监测信息分析、反应、公布，对医院感染风险、医院 感染率及其变化趋势预警和改进工作建

26、议。 上报质控中心的监测资料 是否及时。 一次性使用无菌医疗用品、消毒药械和设备经过医院感染管 理科审核资料。3检查制度：医院感染管理核心制度，细菌耐药监测及预警机制， 围术期抗菌药物预防使用管理、SOP、对临床科室医院感染管理质 量督查制度，医院感染爆发报告流程与处置预案， 多重耐药菌医院感 染预防与控制，全院和重点部门的消毒与隔离工作制度、医务人员职 业暴露报告及处理制度等。4现场查看：按照卫生行政部门要求的上报医院感染监测信息系统；医院信息系统 定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析工作平台；监测 设施配备是否符合要求，监测资料是否由电脑进行统计分析等。14、医务科、护理部、质控科、人事科、科教科1现场抽考：分管院领导、医务科、护理部、药剂科、检验科、 总务后勤等相关职能部门负责人控制医院感染工作职责，医院感染爆发报告流程和处置程序等。2检查资料： 查医务科门：抗菌药物合理使用管理组织与制度、各部门责任及 分工、相关知识培训和考核记录、对全院考核情况及公布方式、对全 院