心房颤动的肺静脉和腔静脉电隔离治疗建议(全文)

1、心房颤动的肺静脉和腔静脉电隔离治疗建议（全文）心房颤动 （ 房颤 ） 是临床上常见的心律失常，随着年龄的增加发生率 明显上升，目前房颤的介入性治疗受到越来越多的重视。新近研究表明， 多数患者的房颤是由短阵的异位冲动所诱发，而起源于肺静脉和腔静脉 （ 合称大静脉 ） 肌袖快速电冲动的触发或驱动作用是房颤的主要发生机 制之一，对于阵发性房颤尤其如此。通过外科或射频导管消融的方法隔离 大静脉与心房间的解剖或电连接，能达到预防房颤复发的目的。目前在国 内外许多心脏电生理中心，射频导管消融大静脉电隔离已经成为治疗阵发 性房颤的常规方法，控制房颤的有效率可以达到60 %90 %，严重并发症包括严重肺静脉狭

2、窄的发生率约为1 %5% o射频导管消融治疗房颤的方法学还处在不断发展的过程中，还有许多不完善的地方，为使得这一 技术能够安全开展，根据已有的国外资料和我们的经验，中华医学会心电 生理和起搏分会房颤工作组对应用环状标测导管 （Lasso 导管 ） 指导下 的射频导管消融心脏大静脉电隔离方法提出如下的规范化建议。病例选择年龄 接受大静脉电隔离治疗的病人多数应为中老年， 多数中心报告的电隔 离患者的平均年龄为 5055 岁之间，目前不建议对较小年龄和高龄病人 （75 岁 ） 进行大静脉电隔离治疗。房颤类型 （1） 首选无器质性心脏病的阵发性房颤，症状明显且抗心律失常 药物治疗疗效不佳或出现严重药物

3、副作用； （2） 器质性心脏病已经得以良 好控制，但房颤仍频繁发作的阵发性房颤； (3) 持续性房颤转律后，在抗 心律失常药物治疗下不能维持稳定的窦性心律，动态心电图检查发现有频 发的房性早搏、 短阵房速及其触发的房颤； (4) 持久性房颤是否进行静脉 电隔离治疗目前尚无共识，国外目前正在进行探索性的临床研究。基础疾病 常规检查除外甲状腺功能亢进等房颤确切病因， 目前对心房明显 增大 (>55mm) 、左心房血栓、未控制的心力衰竭和合并严重心脏病的 房颤病人可能不宜作为大静脉电隔离的适应证。术前准备(1) 常规准备同普通射频导管消融， 如患者应进行 X 线胸片， 经胸超声心 动图，出、凝

4、血时间，血常规，肝、肾功能等检查和碘过敏试验，以及备 皮和术前禁食等； (2) 特殊器械准备包括房间隔穿刺针、穿刺鞘、长交换 导丝、环形标测导管、温控大头消融导管或冷盐水灌注消融导管； (3) 射 频发生仪设置：如采用普通温控导管进行消融，预设温度50 C,功率30W。如采用冷盐水灌注导管进行消融，预设温度4045 C，功率30W 。术中可根据病人的反应及具体情况适当进行调节，但应尽可能避 免高功率、 高温度设置下放电； (4) 建议多导生理记录仪记录通道排列顺 序：体表心电图I、U、aVF、V1导联，环状标测导管的电极由近端至远端排列，消融导管的电极远端至近端排列，冠状静脉窦导管的电极由 近

5、端至远端排列。右心室导管电极的远端连接临时起搏器，近端记录心内 电图； (5) 冷盐水灌注电极的连接与设置： 在冷盐水灌注消融导管的尾端 侧孔，通过三通管与流量泵相连。 放电时通过流量泵快速 (1000ml/h) 给 予冷盐水，以达到为消融导管的远端电极降温，从而产生较大和较深损伤 的目的。在标测时以低流量 (2ml/min) 冷盐水持续输注以保持灌注通路 的畅通。流量泵中的液体为低浓度肝素盐水 (500U/500ml) 。放电结束 5s 后关闭高压流量系统； (6) 抗心律失常药物：由于多数病人房颤发作 频繁、症状明显，在术前常已服用多种抗心律失常药物，故除临床研究需 要外，不强调术前停用抗

6、心律失常药物，术中如必要可选择静脉注射普罗 帕酮或胺碘酮； (7) 经食管超声心动图检查：无论是持续性房颤，还是阵 发性房颤，均有形成心脏血栓的风险，多数在左心耳。已有的经验表明经 食管超声心动图检查能够发现经胸超声心动图未发现的心脏血栓，所以建 议术前常规行经食管超声心动图检查； (8) 多层螺旋 CT 或核磁肺静脉 成像检查：如有条件可进行该项检查，可以在术前更准确地了解肺静脉的 解剖变异及心房内有无血栓，特别是左心耳内有无血栓。同时了解肺静脉 近段的直径及位置情况，并作为术后判断有无静脉狭窄的参照资料； (9) 术前 24h 动态心电图检查是必需的，有时要进行多次检查。除可以了解 心律失

7、常的类型、做出术前的基本诊断外，还可以了解窦房结和房室结的 功能，便于术后分析隔离效果和发现可能的心律失常并发症； (10) 病人 愿意选择射频导管消融大静脉电隔离治疗时，应对该治疗的疗效和危险性 认知和理解，并在手术协议书上签字。普通导管放置(1) 经锁骨下静脉或颈内静脉途径放置冠状静脉窦导管； (2) 经股静脉途 径放置右心室心尖部导管，作为术中右心室起搏的必备导管。房间隔穿刺熟练掌握房间隔穿刺技术是减少手术并发症的主要环节之一， 穿刺方法 依据术者的经验可有不同，第一种方法为采取两次房间隔穿刺放置两根外 鞘管，第二种方法为进行一次房间隔穿刺放置一根外鞘管作为造影和环形 标测电极的途径，而

8、消融导管直接通过穿刺孔送入左心房。两种方法各有 利弊。完成穿刺后及时静脉注射肝素， 70 100U/kg 体重，并在以后操 作过程中每小时补充 1000U 或根据 ACT 调整剂量。大静脉造影通过大静脉造影可以了解静脉的大小和位置， 对大静脉电隔离尤其是肺 静脉电隔离有重要指导意义。经消融导管将房间隔穿刺鞘管送至肺静脉口 部，撤出消融导管， 经鞘管对肺静脉进行逆行造影。 由于解剖位置的特殊， 右下肺静脉经鞘管造影有一定困难，可选择特殊导管。造影后根据肺静脉 开口部的直径， 选择合适的环状标测电极导管， 115cm 和 210cm 直径 的环状标测电极适合于大多数患者。环状标测导管和消融电极导管

9、的放置环状标测导管的放置原则是临近开口部和尽可能与静脉长轴垂直。 应利 用不同的投照体位判断环状标测导管与静脉开口的相对关系。对不同的肺 静脉放置导管的操作有一定的特殊性，如标测和消融左上和左下肺静脉 时，左前斜位 40 ° 60 °有助于判断消融电极导管的深浅，右前斜位 30 ° 45 °则有助于确定消融电极导管与静脉口和环状标测导管之间的 关系。左前斜位也有利于判断消融导管在右上肺静脉内的深浅，右前斜位 用于确定导管与静脉口之间的关系。由于右下肺静脉与右上肺静脉的走行 有一定角度，因此右前斜位有助于确定消融电极导管的深浅，而左前斜位 可以用来评估导管

10、与静脉口之间的关系，具体最佳倾斜角度可能因人而 异。腔静脉几乎垂直于心脏，一般在正位下造影即可以清楚显示其大小和 与心房连接部位的位置。在标测与消融中，选择一定的朝头角度有利于充 分显示消融导管与标测导管的相对位置。标测方法和消融靶点的确定单、双极记录均能在心房和静脉交界处记录到幅度较大的大静脉电位， 目前多采用双极记录的方法。在窦性心律和心房不同部位起搏时，根据从 心房向静脉内的电传导和静脉电位的激动顺序确定消融靶点，即位于静脉 电位最早激动和最短心房和静脉电位间期处，消融部位应接近肺静脉开口 处。在有效放电过程中，会有静脉电位激动顺序的改变，以及静脉电位幅 度的下降或消失。针对不同的静脉在

11、消融中需采用不同的标测方法。(1)窦性心律下标测： 原则上无论哪一根大静脉，只要在窦性心律下可以清 楚显示静脉电位的激动顺序，均可在窦性心律下标测。上腔静脉和右上肺 静脉常在窦性心律下进行标测和消融。另外，对复发病例，由于常存在局 部心房与静脉电位之间传导延缓， 多可在窦性心律下标测； (2) 心房起搏 下标测：由于左心房、特别是左心耳的电位无论幅度还是时限都大于左侧 肺静脉电位，而窦性心律时左肺静脉电位多淹没在心房电位中，因此需要 行冠状静脉窦远端或左心耳刺激使左肺静脉电位从心房电位中分离出来。 右肺静脉电位通常无需心房起搏即可清晰识； (3) 房颤中标测： 目前越来 越多的临床经验表明在房

12、颤中同样可以进行标测与消融。采用的方法是首 先对静脉电位幅度较大、频率较快的部位进行消融，该处的静脉电位变小 至消失后再依次对其它部位消融，直至标测导管记录到的静脉电位全部消失，再消融另外一根静脉。另一种方法是根据房颤心律下可间断记录到的相对有序的肺静脉电活动的激动顺序进行消融。消融过程中房颤可能自行终止，但也可能仍然存在。对于后者，在全部肺静脉消融结束后需进行直流电转律，然后在窦性心律下重新评估消融效果，如仍有残留的心房和静 脉电连接则进行补充消融。因此当房颤频繁发作、持续时间长、转律后不 易维持稳定窦性心律时，可采用房颤中电隔离的方法。靶静脉的判断标准起源于不同部位的异位冲动使心房按不同的

13、顺序除极， 因此分析房颤发 生初始部分的心电图 P '波形态特点有助于判断其起源，但其可靠性和临 床应用价值有待于进一步研究。在术中有频发的房性早搏、房速和房颤是 确定靶静脉的前提，通过分析心律失常初始部分的心内电图的激动顺序、 心房和静脉不同部位的激动传导关系、电隔离效果等直接或间接证据，可 以较准确地判断房颤与某一静脉相关或很可能相关。(1)非1: 1驱动机制：当心房内电活动规律时，静脉内电活动频率快于心房电活动且相对规则，同时心房激动符合从该大静脉传出的激动顺序 规律；(2)1: 1驱动机制：在规律的房性心律失常时，静脉内电活动与心房呈1: 1关系，但静脉内肌袖的电活动明显较体表

14、心电图心房波提前，同时心房激动符合从该大静脉传出的激动顺序规律；(3) 触发机制： 心内标测证实房性心律失常 ( 多为典型房扑和房颤 ) 发生前的心房电活 动符合大静脉驱动机制； (4) 静脉与心房间成功电隔离可终止心律失常发 作。有明确的靶静脉是否还需要隔离其它静脉目前尚无定论。 近来的资料表 明多数患者存在多个靶静脉，随患者年龄的增高、房颤病史的延长、心房 直径的增大，房颤更多是由多根肺静脉诱发，而且在不同时段内的房颤可 能与不同肺静脉有关，肺静脉间也可能存在交叉传导等关系，因此，尽可 能电隔离所有的肺静脉已成为首选方案。与上腔静脉相关的阵发性房颤占 的比例较少， 如诊断明确， 单一上腔静

15、脉电隔离即可取得满意的治疗效果。消融策略的选择(1) 靶静脉电隔离：术中房早和房颤发作频繁时，应首先对确定的靶静脉 进行电隔离，如仍有其他靶静脉，则逐一进行隔离。现有的经验表明，单 一靶静脉隔离后， 对其他肺静脉进行电隔离有助于减少复发； (2) 经验性 电隔离： 如术中无房颤或相关的房性心律失常出现， 应对所有 ( 通常是 4 根 ) 肺静脉逐一进行电隔离； (3) 腔静脉电隔离：有证据证明房颤与上 腔静脉相关时，应进行上腔静脉的消融或电隔离，但不必进行经验性的上 腔静脉常规电隔离； (4) 左下肺静脉与二尖瓣环 ( 左心房峡部 ) 之间或 左心房顶部的线性消融对于左心房明显增大或持久性房颤

16、，在完成所有肺 静脉的电学隔离后可以尝试对这两个部位进行线性消融，直至达到双向传 导阻滞，可能有助于减少房颤的复发和左心房折返性心律失常的发生。部 分患者需要在冠状静脉窦内进行消融方能实现左心房峡部传导的双向传 导阻滞，但该操作具有相对较高的心脏压塞发生率，最好使用冷盐水灌注 导管以低功率进行消融； (5) 下腔静脉与三尖瓣环间峡部的线性消融： 临 床上有典型房扑或术中发现有典型房扑者，一般认为应进行该峡部的线性 消融，但近来的报告表明多数病例单纯肺静脉电隔离消除房颤后即可减少 或控制房扑的发作。有效放电指标除少数心律失常频发的病例在有效放电时出现心律失常终止和窦性心 律恢复的现象外， 放电有

17、效的主要表现为静脉电位的变化， 可表现为： (1) 部分环状标测导管的电极对的静脉电位消失； (2) 部分或整体环状标测导 管的电极对的激动顺序改变； (3) 部分或全部环状标测导管的电极对电位 的传导延迟； (4) 部分或全部环状标测导管的电极对静脉电位的振幅降 低； (5) 全部环状标测导管电极对的静脉电位突然完全消失。 对于有效部 位应行 30 60s 的补充消融。大静脉电隔离的成功标准射频消融静脉电隔离成功的术中标准主要有 3 个，第一为窦性心律和 心房起搏时大静脉内的静脉电位完全消失；第二为大静脉内仍可记录到或 快或慢的电活动，但这种电活动与心房内电活动分离，或大静脉内刺激夺 获静脉

18、肌袖后的大静脉电位与心房内电活动分离；第三为在达到上述两个 终点之一后观察 30 min 或以上，肺静脉向心房的电传导未恢复。 消融术前后的抗凝治疗术前一个月对有下列危险因素的房颤患者建议抗凝治疗： 高血压、 糖尿 病、一过性脑缺血发作 (TIA) 或脑卒中史、高龄 (>65 岁 ) 、左心房增 大（大于55mm）。在消融术前35d停止华法林治疗，并改为低 分子肝素皮下注射。 消融术前常规行经食管超声心动图和 / 或肺静脉和心 房的 CT/MRI 成像检查。所有患者术后均应进行抗凝治疗， 术后当天晚上可开始服用华法林， 并 继续应用华法林进行抗凝治疗 3 个月，同时在术后华法林未起效时给予 低分子肝素， 5000U 每日两次皮下注射，或 100U/kg 每日 1 次。术 后抗凝治疗的持续时间取决于患者房颤的发生情况及有无肺静脉狭窄。如 果仍有房颤发生，并计划进行再次消融治疗，抗凝治疗应一直持续到下次