颈、肩及上肢疼痛课件

颈、肩、上肢疼痛

第一节颈椎病

颈椎病(cervicalspondylosis)指因颈椎骨关节、韧带或颈椎间盘的退行性变，压迫或刺激邻近的脊髓、神经、血管及软组织，并因此产生颈、肩及上肢的一系列临床症状，称其为颈椎骨性关节病，简称颈椎病。多见于中老年人。

一、颈椎病的病因与病理

颈椎体积小、强度差、活动度大、活动频率高，单位面积承重大，因此容易发生外伤劳损，逐渐导致髓核退变、椎间隙变窄、韧带损伤、骨质增生。

增生的骨赘与突出的颈椎间盘可能刺激或压迫临近的神经、椎动脉或脊髓，从而导致了相应的临床症状。此外，颈椎管先天性狭窄（前后径＜12mm）与畸形也为其发病基础。

颈椎病流行病学☆

DasGupta在10817例神经科门诊中确诊颈椎病

398例占3.5%。☆

国内潘氏调查1037名30岁以上的工人和农民，患病率分别为6.2%和17.6%。☆

对490名运动员调查患病率14.69%。☆

国内大部分专家认为国人患病率在10%左右。颈椎病的易患因素☆

性别各家报道不一：Irvine的结果男性明显高于女性。胡嘉彦、曹英山报道男女无差别。☆

年龄以50-70岁人群多见，但是目前有年轻化趋势。☆

职业长期低头伏案工作人员、重体力劳动者较非重体力劳动者的人群患病率高。综合国外资料，司机、会计、电脑工作人员、教师、缝纫工等患病率明显较高。☆

外伤

相当多的颈椎病患者曾有外伤史。

☆

解剖变异

如颈肋（颈肋是来自第7颈椎的畸形肋骨，可为双侧性，其远端由纤维带与第1肋骨相连。）、C7

横突肥大、颈椎隐裂等。☆

遗传

孪生兄妹特别是一卵双生者，颈椎退变的方式和结果很相似，因此提出颈椎病可能与遗传有一定关系。☆

生活习惯

习惯于高枕睡眠；用头顶物颈椎病患病率明显高于常人。

二、颈椎病分型与诊断（学习重点）

五种基本类型：☆颈型☆神经根型☆脊髓型☆椎动脉型☆交感型

此外，尚有混合型、食管压迫型等。

（一）颈型颈椎病

临床上最常见，因颈椎或颈椎间盘退变使间盘纤维环、韧带、关节囊及骨膜等处的末梢神经受刺激导致颈肌痉挛，导致颈、肩、枕部的酸、胀、痛感。

1．症状青壮年多发，常表现为颈部疼痛、酸胀及沉重不适感，有时向枕部及肩背部放射，急性发作时常被称为落枕。

2．体征颈部肌肉紧张，棘突、椎旁或胸锁乳突肌、斜方肌查到明显的局限性压痛点。

3．X线平片颈椎生理曲度变直，有轻度或中度颈椎退变征象。

（二）神经根型

发病率居颈型之后。其病因为髓核或骨赘刺激臂丛神经根。其临床特点为根性神经痛、麻木和肌力减退，甚至肌肉萎缩。

1．症状一侧颈、肩、上肢反复发作的疼痛、麻木，常因劳累、寒冷刺激等因素诱发。仰头、咳嗽时症状加重，可有受累神经支配区的肌肉萎缩。

2．体征检查可见颈部肌肉紧张，活动受限，患椎棘间及椎旁有压痛，并可向上肢放射。受累神经支配区感觉减退、肌力下降。早期可能有肌腱反射活跃，而中、后期则减弱或消失。3.特殊试验1）椎间孔挤压试验2）压顶试验4）引颈试验3）臂丛神经牵拉试验

4．影像学检查

颈椎生理弯曲变直或反弓、椎间隙变窄、椎间盘突出、黄韧带肥厚、椎间孔变形、椎体骨质增生。以C5～7椎体多发，且与临床表现在病变节段上一致。5．鉴别诊断（1）肿瘤。T1水平转移瘤（2）胸廓出口综合征是锁骨下动、静脉和臂丛神经在经过胸廓上口受压迫而产生的一系列症状。

分神经受压和血管受压两类。

1.神经受压症状有疼痛，感觉异常与麻木，常位于手指和手的尺神经分布区。也可在上肢、肩胛带和同侧肩背部疼痛并向上肢放射。晚期有感觉消失，运动无力，鱼际肌和骨间肌萎缩，爪形手。

2.血管受压症状

有手臂或手的缺血性疼痛、麻木、疲劳、感觉异常、发凉和无力。受压动脉远端扩张形成血栓使远端缺血。静脉受压有疼痛、肿胀、酸痛、远端肿胀和紫绀等。尺神经传导速度测定、多普勒超声检查确诊。

（三）脊髓型

发病原因主要是突出的颈间盘或骨赘压迫、刺激脊髓、支配脊髓的动脉或交感神经反射性引起脊髓血管痉挛，使脊髓供血不足。

1.症状表现为自远端至近端发展的四肢麻木、无力、步态笨拙、不稳、踩棉花感、T1以下皮肤感觉减退、束带感等症状。后期可出现大小便功能障碍。

2.体征肢体远端常有不规则感觉障碍区、肌萎缩、肌力减弱、腱反射早期亢进，后期可减弱。可出现病理反射（Hoffman、Babinskisign、踝阵挛、髌阵挛等)。

3.影像学检查X线可见椎体后缘骨质增生，椎间隙变窄。MRI检查可见间盘后突压迫脊髓，颈椎管矢状径缩小。

（四）椎动脉型

椎动脉受到刺激或压迫，导致其痉挛、狭窄或扭曲。该型发病率约占颈椎病20％，又称颈性眩晕等。

1.症状

有与头颈活动相关的发作性椎-基底动脉供血不足的表现，出现头痛、头晕、视觉障碍、耳鸣等。头痛多偏向一侧，呈跳痛或刺痛，伴酸胀感。病人在突然转动头颈部时可能发生发作性猝倒，倒地后体位改变则立即清醒。

2.特殊试验

(1)引颈试验又称椎间孔分离试验。

(2)旋颈试验病人头略后仰，嘱其自主左右旋颈，若出现头晕、眼花等脑供血不足症状时为阳性。

3.影像学检查表现为颈椎钩突关节增生，颈椎间孔狭小(斜位片)等。椎动脉造影可见椎动脉狭小扭曲。脑血管超声检查显示椎-基底动脉供血不足。MRI血管成像(MRA)可显示病变部位。

5．鉴别诊断

☆

梅尼埃综合征

是一种以发作性眩晕、耳鸣及渐进性耳聋为突出症状的发作性疾病。伴恶心、呕吐、出冷汗、血压下降等，多有眼球震颤；昂白氏试验阳性，前庭功能试验及电测听检查异常；多无椎-基底动脉供血不足；神经系统检查也无异常发现。

昂白氏试验：又称闭目直立试验。受检者直立，两脚并拢，双上肢下垂，闭目直立，维持30秒，观察受检者有无站立不稳或倾倒。

（五）交感型颈椎病

由于颈椎突出物或椎体不稳，刺激了颈交感神经，产生交感神经功能紊乱。

1.症状颈肩部深在弥散的钝痛，同时伴有眩晕、头痛、上肢发凉、发绀、水肿、皮肤变薄、汗腺分泌异常等。有时伴心率不齐、心前区疼痛。

2.辅助检查

X线表现为颈椎或上位胸椎退行性变征象。热像图检查可见患区皮肤温度明显降低。

三、颈椎病的诊断

中年以上病人，有较典型的症状、体征，则颈椎病的诊断基本确立。可行X线、CT、MRI、肌电图、热像图的检查，明确诊断。应与颈椎肿瘤、胸廓出口综合征、梅尼埃病等相鉴别。

四、颈椎病的治疗

1.一般治疗

☆

改变不良姿态及体位

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颈椎枕、颈围

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功能锻炼

2.药物治疗

☆

神经营养药：维生素B1、B12、神经妥乐平等；

☆

NSAIDs：如西乐葆、扶他林等；

☆肌肉松驰剂：妙纳、氯唑沙棕、巴氯芬等；

☆

扩管药：丹参、敏使朗、西比灵、前列地尔等；

☆

中药：可减轻神经根充血、水肿和无菌性炎症。

3.颈椎牵引

其作用为颈部制动、增宽颈椎间隙以利于颈椎间盘还纳、使颈肌松弛、椎间孔开大、缓解扭曲的颈动脉等，但较不适于脊髓型。

4.物理疗法如离子透入疗法、高频电疗、直线偏光近红外线治疗等多种物理疗法，有促进血液循环、解痉、抗炎、消肿作用。针刺疗法也经常被选用。

5.按摩及体育疗法

根据病情及术者经验、条件等酌情选用。

6.局部注射与神经阻滞疗法

（1）局部注射颈部压痛点。每个压痛点注入局麻药与糖皮质激素混合液2～3ml。应准确注入压痛点，否则效果不佳。可每2～7天注射1次。

（2）神经阻滞

根据病情及疼痛部位，可选用颈丛神经阻滞、臂丛神经阻滞、枕大神经、肩胛上神经、星状神经节阻滞、硬膜外阻滞等。☆选择性神经根阻滞（selectivenerverootblock,SNRB

）

诊断和治疗双重作用

颈段侧隐窝注射☆

选定病变间隙的下1~2间隙的下位棘突为穿刺水平；☆旁开距离：小关节间距/2-2mm；☆穿刺针垂直进针碰到椎板后，退后2~3mm，稍向外并向头端45°

~60°进针，经黄韧带进入侧隐窝；☆回抽无血无液后，注入0.5%~1%利多卡因2ml，观察20min以上无脊麻征像，患侧头痛消失，感觉减退，说明阻滞阳性，可进一步注入消炎镇痛液或置管连续阻滞。7.微创疗法

（1）小针刀（2）银质针疗法（3）射频治疗SG射频（4）等离子射频消融（5）臭氧注射疗法胶原酶溶盘术☆

氧化髓核蛋白☆

抗炎作用☆

镇痛作用注入40~50μg/mlO3

0.5~5ml第二节颈椎间盘突出症

一、病因与病理二、临床分型

1.侧方突出型

2.旁中央突出型

3.中央突出型三、治疗第三节颈源性神经痛一、枕大神经痛枕大神经分布范围内（后枕部）阵发性或持续性疼痛，也可在持痛上阵发性加剧。

1.病因（1）感冒（2）颈椎外伤、退变

2.症状枕、颈部针刺样、刀割样或烧灼样疼痛

3.体征颈肌紧张、上颈椎棘突、棘突旁、枕大神经出口处压痛和放射痛

4.特殊检查（1）CSF基本正常（2）头颈MRI可正常（3）肌电图、脑电图无明显异常二、小关节源性颈肩背牵涉痛1.症状颈肩背酸痛、胀痛，有时麻木2.体征肩胛区、椎旁压痛，可出现肌肉萎缩3.特殊检查

X线、MRI颈椎退行性变三、治疗1.药物治疗镇痛药：NSAIDs、曲马多等2.理疗3.神经阻滞4.介入治疗第四节肩周炎

由于肩关节退行性变及外伤、劳损等因素，引起肩关节周围软组织的无菌性炎症，产生了以肩关节的疼痛与功能障碍为主要症状的一组临床表现，称肩关节周围炎，简称肩周炎(scapulohumeralperiarthritis/froznshoulder)。本病为引起肩部疼痛的较常见原因之一，多发生在50岁左右的人，故又称其为五十肩，也称冻结肩。女性多发，有自愈倾向。

一、病因与病理

该病的发生主要与肩部的急性外伤、慢性劳损、受凉、感染及活动减少等因素有关，近来也认为肩部软组织的神经营养障碍可能是一个较为重要的致病原因。

另外，肩关节的解剖结构也有其易受损的特点：肩关节为全身活动范围最大的关节，球与窝的比例不对称，使肩关节的稳定性降低，而且关节的韧带相对较薄弱。

二、临床表现（学习重点）

(一)症状

1.疼痛

逐渐发生并加重的肩周疼痛，其特点是活动加重、夜间加重、影响睡眠、可半夜痛醒。疼痛可向颈、背及上臂放射，但多数不超过肘关节，疼痛呈持续性钝痛。

2.功能障碍

患侧肩关节活动度逐渐减小。病人自觉肩部僵硬，以至于梳头、穿衣、脱衣等日常活动均感困难。

(二)体征

1.患肩外展、内旋内收及手臂上举明显受限，病史长者可出现三角肌萎缩。

2.肩关节周围压痛点：如喙突、结节间沟、肱骨颈、大小圆肌、冈下肌等。

(三)特殊试验

肌肉抗阻力试验、搭肩试验

(四)X线检查

肩部正侧位片

三、诊断

有典型的肩周疼痛与肩关节活动明显受限，抗阻力试验时疼痛加剧，X线平片必要时CT或MRI排除其他疾病即可作出诊断。鉴别诊断：颈椎病、肩关节结核、恶性肿瘤、关节炎等。

四、治疗

1.一般治疗

口服各类抗炎镇痛药物，外敷伤湿止痛膏、吊带制动。

2.针刺疗法

可用耳针、体针。

3.按摩及推拿疗法

4.局部阻滞疗法

在压痛点注射0.5％利多卡因及糖皮质激素混合液2～5ml，每周1～2次。炎症波及关节腔者可行肩关节腔注射。

5.神经阻滞疗法常用的有肩胛上神经阻滞、星状神经节阻滞等。

6.微创疗法小针刀疗法、银质针、臭氧、射频疗法。

7.物理疗法急性期过后可选用超激光、超声波、磁疗等物理疗法。

8.其他疗法如大容量液体关节腔冲击疗法、自我锻炼疗法、手法松解法等。第五节肱骨外上髁炎

肱骨外上髁炎（externalhumeralepicondylitis）又称网球肘或桡侧腕伸肌肌腱损伤，是因急、慢性劳损造成肱骨外上髁处附着的前臂腕伸肌总腱的慢性损伤性肌筋膜炎，并造成该部位的疼痛。

一、肱骨外上髁炎的临床表现

1.症状多数病人发病缓慢，自觉肘关节外上方活动时疼痛，可向上臂或向前臂外侧放散，手握物无力，尤其是扫地、拧毛巾、拧螺丝等动作使疼痛加重。

2.体征肘关节活动不受限，于肱骨外上髁周围有一局限而敏感的压痛点。有时压痛点位于伸肌腱上。

三、肱骨外上髁炎的诊断

肘关节外侧疼痛，反复发作，局部压痛明显，抗阻力伸腕时疼痛加剧，X线无明显阳性体征即可确诊。

若肱骨内上髁疼痛、压痛明显时称肱骨内上髁炎，又称高尔夫球肘。尺骨鹰嘴处疼痛又称矿工肘、学生肘，若有积液称尺骨鹰嘴滑囊炎。

四、肱骨外上髁炎的治疗

1.一般治疗休息、制动1～2周。2.药物治疗3.物理疗法4.局部阻滞疗法5.微创疗法小针刀、射频、O3等6.手术疗法第六节腕管综合征

腕管综合征又称为迟发性正中神经麻痹、鼠标手，是指人体的正中神经进入手掌时受到压迫后产生的示指、中指疼痛、麻木和拇指肌肉无力感。

一、病因腕管为一骨性纤维管，其中有拇长屈肌腱、指浅屈肌腱、指深屈肌腱及正中神经。凡是挤压或缩小腕管容量的任何原因都可压迫正中神经而引起腕管综合征。二、症状示指、中指、无名指麻木、刺痛或烧灼样疼痛，夜间加剧，甚至痛醒。常放射到肘及肩部；拇指外展肌力差，偶有端物、提物时突然失手。

三、体征

压迫或叩击腕横韧带、背伸腕关节时疼痛加剧，病程长者可有大鱼际肌萎缩。四、特殊检查

肌电图检查正中神经传导速度变慢等。五、治疗1.理疗、局部固定2.药物NSAID