办理《设置医疗机构批准书》需提供的申报资料

1、办理设置医疗机构批准书需提供的申报资料（1）医疗机构设置申请书；（2）设置可行性研究报告（有一定规模的机构）；（3）选址报告和建筑设计平面图；（4）机构法人证明、机构法人和主要负责人的身份证和计划生育证明；（5）卫生技术人员的相关资料：1 学历证书或专业技术职务资格证书；身份证、执业医师资格证、毕业证书、医师执业证书及其复印件；六个月内健康体检合格证明； 2离退休医师需验看离退休证交复印件及原工作单位相关证明；3下岗人员需验看下岗证交复印件；4从事医疗美容、整容的需交主治医师以上职称证书及复印件，具有6年以上从事美容外科或整形外科专业工作经历的证明和经过医疗美容专业培训或进修并合格，或已从事医

2、疗美容临床工作1年以上经历的证明；5实施美容牙科项目需交有5年以上从事美容牙科或口腔科专业临床工作经历的证明；6实施美容中医科和美容皮肤科项目的需交具有3年以上从事中医专业和皮肤病专业临床经历证明。（6）业务用房产权证或租赁合约书、平面图等；（7）主要医疗设备和资信证明。设置医疗机构申请书 被申请机关：永康市卫生局设置单位（人）：地 址：申请核定项目类 别名 称选 址所有制形式床位（牙椅）服务对象诊疗科目投资总额注册资金（资本）其 他提交文件目录：（1）（2）（3）（4）（5）设置单位（人） （章）年 月 日设置医疗机构可行性研究报告申请单位（人）： 联系人： 联系电话：申请日期： 年 月 日

3、申请单位名称所有制形式主要负责人 姓 名年龄专业学历身份证号法 人 或法人代表年龄学历身份证号选 址联系电话1、所在地区的人口、经济和社会发展等概况：2、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率：3、所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析：4、拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径：5、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制：6、拟设医疗机构的组织结构、人员配备：7、拟设医疗机构的仪器、设备配备：8、拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响：9、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案：10、拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况11、资金来源

4、、投资方式、投资总额、注册资金（资本）：12、拟设医疗机构的投资预算：13、拟设医疗机构的五年内的成本效益预测分析：14、附申请设置单位或者设置人的资信资证：（1）学历证书、户口簿、身份证、医师资格证书、医师执业证书、医师职称证书；（2）县级以上医院出具的体检表；（3）离、退休医务人员须提供原工作单位意见及离、退休证书；（4）业务用房产权证或租赁合同书、平面图；（5）主要医疗设备和资信证明；注：申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站等医疗机构的，可以根据情况适当简化10-13项可行性研究报告内容。医疗机构选址报告申请医疗机构名称法 人主 要负责人地 址电 话1、选址的依据：2、选址所在地区的环境和公用设施情况：3、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：4、占地和建筑面积