第一部分(基本医保)

1、济南市职工基本医疗保险 门 诊 政 策 简 介 第一部分 医保门诊政策和补充医保待遇 第二部分 门诊待遇申请和业务办理流程 1、医保门诊政策简介 2、门诊规定病种 3、普通门诊统筹 4、需要说明的几个问题 5、补充医保政策 公费医疗与医疗保险的就医区别：公费医疗与医疗保险的就医区别：一、待遇资格认定方式的不同。一、待遇资格认定方式的不同。 改革前改革前单位经办，自动享受单位经办，自动享受改革后改革后门诊规定病种：个人申请门诊规定病种：个人申请普通门诊统筹：个人签约普通门诊统筹：个人签约*办理主体由单位变成个人办理主体由单位变成个人 公费医疗与医疗保险的就医区别：公费医疗与医疗保险的就医区别：二

2、、定点选择的不同。二、定点选择的不同。 改革前改革前指定一家医院指定一家医院改革后改革后门诊（门规、门诊统筹）：门诊（门规、门诊统筹）：自主选择一家医院自主选择一家医院 公费医疗与医疗保险的就医区别：公费医疗与医疗保险的就医区别：三、结算方式不同三、结算方式不同 改革前改革前改革后改革后医保报销部分：即时报销医保报销部分：即时报销补充报销部分：即时结算补充报销部分：即时结算 +定期报销定期报销 一季度一次回单位报一季度一次回单位报结算方式即时结算（即时报销）个人负担个人账户+现金统筹支付医院垫付医疗费用社保局门诊报销待遇门诊报销待遇门诊规定病种普通门诊统筹药店可否报销？在药店发生的医疗费用全部

3、由个人负担。个人账户金的作用个人账户金的作用门规、门统：门规、门统：统筹支付统筹支付+ +个人负担个人负担药店：药店：全部个人负担全部个人负担注意：个人账户金用于支付个人负担部分注意：个人账户金用于支付个人负担部分个人账户金用完后，使用现金支付个人负个人账户金用完后，使用现金支付个人负担部分。担部分。* *门诊报销待遇门诊报销待遇1、门诊规定病种门诊规定病种：大病、重病；限定疾病2、普通门诊统筹普通门诊统筹：不限疾病 门诊规定病种：门诊规定病种：由政府确定，需长期门诊由政府确定，需长期门诊治疗，其费用由统筹金按规定比例支付的治疗，其费用由统筹金按规定比例支付的大病、慢性疾病。大病、慢性疾病。

4、普通门诊统筹：普通门诊统筹：参保人发生的符合基本医参保人发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊医疗费用，由统筹疗保险规定的普通门诊医疗费用，由统筹金按一定比例报销的制度。金按一定比例报销的制度。 门诊规定病种目录门诊规定病种目录一、类病种（一）恶性肿瘤的治疗（二）慢性肾衰竭（尿毒症期）的透析治疗（三）器官移植患者的抗排异治疗（限心脏、肝、肺、肾、异体骨髓移植）（四）精神病二、类病种（五）慢性病毒性肝炎（六）肝硬化（七）再生障碍性贫血（八）结核病（九）系统性红斑狼疮（十）血液系统疾病（血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征）（十一）慢性肾衰竭（非尿毒症期）三、类病种（十二）糖尿病（有心、脑、肾

5、、眼并发症之一）（十三）高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）（十四）肺心病（并发右心衰竭）（十五）冠心病（反复发作心绞痛或心肌梗塞）（十六）脑出血、脑梗塞、脑栓塞（并发后遗症）（十七）慢性心力衰竭（十八）风湿性疾病（风湿热关节炎、类风湿关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎）（十九）间质性肺疾病（二十）重症肌无力（二十一）癫痫（二十二）帕金森氏病及综合征（二十三）多发性硬化门诊规定病种门诊规定病种如何才能享受门规待遇呢？如何才能享受门规待遇呢？ 经鉴定医疗机构确认符合病种鉴定标准的才能经鉴定医疗机构确认符合病种鉴定标准的才能办理办理门诊规定病种医疗证门诊规

6、定病种医疗证（鉴定标准可查鉴定标准可查济南市职工医疗保险办法实施细则济南市职工医疗保险办法实施细则） 领证之后发生的治疗医疗证所载病种的领证之后发生的治疗医疗证所载病种的医疗费用，享受门规报销待遇。医疗费用，享受门规报销待遇。如何才能享受门规待遇呢？如何才能享受门规待遇呢？在定点医院如何看病在定点医院如何看病个人负担统筹支付就医医保审核凭社保卡结算划价结算取药治疗门规参保人病历保存窗口携带社保卡、门规证挂号提取病历、存放门规证交回病历、领取门规证就医流程（P18）1、首次就医携带一张一寸照片到定点医院医保办办理门规病种专用病历档案袋，包括专用病历和专用处方。向医院医保办了解就医流程*；2、就医

7、时必须携带社保卡、门规证；3、结算前按照定点医院规定的安排到医保审核室审核门规病历。注意事项1、门诊开药量一般3-7天，慢性病不超过15日，卫生部门有其规定的，从其规定；2、参保人需临时外出带药的，需向定点医疗机构医保部门申请，经审核同意后，定点医疗机构为其开具最长不超过一个月的药量 ；3、每次取药中成药不超过两种。 就医规定（适用于门诊统筹）门规能报多少？门规能报多少？扣除三大目录外和目录中乙类项目先自付部分后的医疗费用。用药范围用药范围诊疗项目范围诊疗项目范围服务设施范围服务设施范围简称简称“三个目录三个目录”甲类乙类纳入统筹部分先自付部分统筹支付范围内（进入统筹额度）统筹（基金）支付范围

8、内医疗费用（P5-P6）目录外个人负担例题：甲类药品200元，乙类药品（首先自付比例10%）500元，问进入统筹支付范围多少元？统筹范围例题200+500（1-10%）=650元注：发票中首先自付比例项甲类项目显示为0，目录外项目显示1，乙类项目显示0-1之间。*统筹（基金）支付范围内医疗费用起付标准起付标准：统筹（基金）支付范围内医疗费用由个人：统筹（基金）支付范围内医疗费用由个人先负担一部分，之后的费用由统筹金按规定比例予以先负担一部分，之后的费用由统筹金按规定比例予以报销报销最高支付限额：最高支付限额：统筹费用超过此限额后，统筹金不统筹费用超过此限额后，统筹金不再报销再报销统筹支付比例：

9、统筹支付比例：起付标准和最高支付限额之间费用起付标准和最高支付限额之间费用进行报销的比例。计算结果也就是实际报销结果。进行报销的比例。计算结果也就是实际报销结果。门规支付待遇类病种：不设起付标准-类病种：按医疗机构级别区分起付标准门规起付标准驻济省（部）级三级综合定点医疗机构：800元其他三级定点医疗机构： 600元二级和一级定点医疗机构： 300元门规定点社区卫生服务机构： 0元起付标准门诊起付标准累计计算，一个年度内只负担一次门诊起付标准累计计算，一个年度内只负担一次住院、普通门诊统筹、门诊规定病种起付标准分别计算住院、普通门诊统筹、门诊规定病种起付标准分别计算例题1：王某门规定点在一级医

10、院，起付标准300元，年度内第一次就医统筹范围内费用200元，请问王某负担多少起付标准？第二次就医统筹范围内300元，请问第二次负担起付标准多少，第三次还负担吗？起付标准例题200元；100元；0元例题2：王某门规和门诊统筹定点都在某一级医院，门规起付标准300元，门诊统筹起付标准400元，第一次就医是门规，统筹范围内费用800元，请问王某第二次就医门诊统筹发生统筹范围内300元，需要负担起付标准多少？起付标准例题300元门规支付待遇统筹支付比例（同住院）分档区间在职退休建国前老工人0.00-起付标准000起付标准-10000.0085%88%93%10000.01-240000.0088%9

11、1%98%240000.01-440000.0090%90%90%定点医院分档区间在职退休建国前老工人0.00-10000.0090%93%98%10000.01-240000.0093%96%100%240000.01-440000.0090%90%90%门规定点社区卫生服务机构例题1：在职王某门规定点在一级医院，起付标准300元，年度内花费1000元乙类项目，根据乙类先负担100元，进入统筹900元，一级医院统筹支付比例是85%，请问王某报销多少钱？1、进入统筹费用：900元。（1000-100）2、起付线以上费用进入报销：900-300=6003、乘以支付比例得出结果：600*85%=5

12、10元。普通门诊统筹普通门诊统筹如何才能享受门统待遇呢？如何才能享受门统待遇呢？ 参保人在公布的职工医保门诊统筹定点医疗机构范围内自愿选择一家作为自己普通门诊统筹的就医机构，并与之签约后享受待遇。如何才能享受门统待遇呢？如何才能享受门统待遇呢？签约签约定点选择定点选择定点范围定点范围市（部队三级）医疗机构市（部队三级）医疗机构二级医疗机构二级医疗机构社区卫生服务机构社区卫生服务机构一级医疗机构一级医疗机构注意：不包括省三级注意：不包括省三级在定点医院如何看病在定点医院如何看病门统参保人挂号携带社保卡、门统病历个人负担统筹支付就医医保审核凭社保卡结算划价结算取药治疗就医流程1、首次就医到定点医院

13、医保办，办理门诊统筹病历*；2、门统病历由本人保存；3、就医时必须携带社保卡、门统病历；4、结算前按照定点医院规定到医保审核室审核门统病历。注意事项门统能报多少？门统能报多少？普通门诊统筹的医疗待遇注意：2400元是实际报销的金额，不是进入统筹额度。需要说明的几个问题需要说明的几个问题1、定点医院看不好或夜间急诊、定点医院看不好或夜间急诊怎么办？怎么办？转诊、急诊转诊、急诊参保人因本人定点的社区卫生服务机构不具备所需要的医疗条件而无法诊治的，由定点社区卫生服务机构负责办理转往上级定点医院的转诊手续，发生的转诊医疗费用由个人垫付，经定点社区卫生服务机构审核后，按转入医疗机构支付待遇予以结算。 门

14、规和门诊统筹转诊（P12）门规和门诊统筹转诊1、备案定点为社区卫生服务机构的参保人可以转诊，在其他级别医疗机构备案的参保人不享受转诊。2、转诊结束后，参保人携带相关费用单据病历材料回备案社区卫生服务机构办理报销手续。3、转诊报销执行转入医疗机构支付标准急诊备案定点急诊备案定点急诊非备案定点急诊非备案定点急诊急诊门规和门诊统筹备案定点急诊门规和门诊统筹备案定点急诊在备案定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的急诊医疗费用，由个人先行垫付，定点医疗机构医保部门审核后，按政策结算。注意：回定点医疗机构报销注意：回定点医疗机构报销急诊门规非备案定点急诊门规非备案定点急诊在非备案定点医疗机构发生的门诊规

15、定病种急诊医疗费用，由个人先行垫付，急诊结束后，将费用凭单和病历材料复印件交单位经办人员报送医疗保险经办机构办理现金报销。门诊统筹非备案定点急诊门诊统筹非备案定点急诊基本医保不报销。由补充医保处理2、在异地居住费用怎么报？、在异地居住费用怎么报？社保卡为什么成灰名单了？社保卡为什么成灰名单了？现金报销现金报销现金报销(p25)对参保人全额垫付的医疗费用，由医疗保险经办机构按照基本医疗保险政策结算，并以现金的形式发放给参保人报销类型报销渠道异地安置门规、门统长期驻外门规、门统非定点急诊门规在职转退休灰名单期间门规、门统现金报销在职转退休灰名单 在职减员，退休还未增员期间，参保人发生的住院、门规、门诊统筹医疗费用处于灰名单状态，由参保人全额垫付 退休手续办理完毕后，将报销材料交单位经办人员送医保经办机构报销 提醒：在职转退休灰名单期间，参保人必须使用门规、门统医保系统结算。现金报销报销材料报销材料发票原件（发票无明细项目的，提供处方，每个药划价）门诊病历复印件、检查检验单复印件（门规、门统）退休审批表（单位提供）3、社保卡丢了怎么看病？、社保卡丢了怎么看病？无卡就医无卡就医无卡就医流程丢卡挂失医保门规处开具无卡证明就医无卡结算参保人携带挂失单及复印件凭无卡证明、身份证输入身份证号个人负担统筹支付即时结算二楼大厅条件：1、正常享