腹内疝的病因诊断及预防资料

1、    【关键词】  腹内疝的病因诊断及预防    腹内疝，指肠管由原来位置通过正常或异常的孔道进入另一腔隙，腹内疝引起肠梗阻并不多见，约占肠梗阻的2%1。国内近期文献资料报道为1.87%7.47%24。文献报道5嵌顿疝致肠梗阻病例中，腹内疝所致者为5.17%。腹内疝造成急性肠梗阻的术前诊断困难，且易造成严重后果，因此值得引起重视。    1  病因分类    腹内疝并不多见，可分为先天性和后天性，发病率约占所有肠梗阻的1%2%1，6，刘绍彬7等报告达4.

2、1%。    1.1  先天性腹内疝  一般具有典型的疝环、疝囊、疝内容物等典型结构。如先天性发育不良所致的小肠系膜裂孔、胃结肠系膜裂孔、阔韧带裂孔、横结肠系膜裂孔、闭孔裂孔等，均为先天性腹内疝的发生基础8。    1.2  后天性腹内疝    1.2.1  粘连型  任何腹部手术后均可导致不同程度的腹腔脏器之间，脏器与腹壁的粘连带而形成间隙，增加了腹内疝的发生率。粘连带是构成疝环的重要成分2。    1.2.2&#

3、160; 胃大部切除Billroth II式术后形成腹内疝  无论是结肠前或结肠后Billroth II式，吻合口后间隙的存在均有可能成为腹内疝性肠梗阻的潜在危险因素。    1.2.3  术后裂隙型直肠癌根治术后腹内疝  本术式腹腔内形成两个空隙，一是腹壁造口的结肠与腹壁之间的空隙，术后未缝合降结肠，乙状结肠系膜与左侧腹膜裂隙，小肠疝入致腹内疝9。二是盆底腹膜缝合不当或术后腹胀所致盆底腹膜裂开形成间隙，肠管进入即可造成腹内疝。    1.2.4  胆总管探查T管引

4、流术后腹内疝  T管与腹壁、肝脏、胆总管之间形成的空隙，肠管可经此孔隙形成腹内疝。    1.2.5  混合型腹内疝  先天性与后天性因素同时存在。   2  临床表现及诊断    腹内疝的临床表现不典型。任何腹内疝都先引起单纯性肠梗阻，进一步发展引起绞窄性肠梗阻。腹痛为突发性，逐渐加重伴恶心、呕吐、腹胀及便秘，肠鸣音亢进，腹部局限性隆起，触及压痛性包块。出现肠绞窄，肠坏死，可有腹膜炎体征，肠鸣音消失，呕吐血性液体及腹腔穿刺为血性液体，严重者可出现感染性休

5、克。腹部X-Ray平片可见典型肠梗阻气液平面，故往往先诊断为肠梗阻，术前明确为腹内疝源性肠梗阻较为困难。近来有资料表明B超在腹内疝所致肠梗阻的声像图表现以局限性或弥漫性肠管扩张，局限性或弥漫性腹腔积液，梗阻部位肠管壁增厚，肠管返折挤压为特征，腹内疝的诊断优于X-Ray3。腹部CT显示小肠有团簇状或移位等改变也提示腹内疝的可能10。然而，本病的诊治关键在于是否能在肠坏死发生前做出诊断。对具有上述典型临床表现起病的病人，尤其是腹痛剧烈难以忍受者，应高度警惕本病。    3  误诊原因分析    腹内疝主要表现为典型的急性肠梗阻，但无特异的

6、临床表现，术前确诊或拟诊率078.3%,平均为27%2，4，11。文献中有误诊为重症胰腺炎、上消化道穿孔、急性阑尾炎、盆腔炎、胃痉挛、泌尿系结石、肠扭转、肠道肿瘤的报道2，9。此外部分病例合并有其他病变，如合并腹股沟疝嵌顿者12。腹内疝容易误诊或术前不易确诊的原因有以下几个方面：(1) 本病临床并不多见，临床医务人员对此病警惕性不够。(2) 本病无特异性临床表现，临床作出急性肠梗阻的诊断容易，但腹内疝的诊断无可靠依据。(3) 影像检查无特征性表现。(4) 临床作出肠梗阻的诊断后，若无腹膜炎表现，往往予以保守治疗，在观察过程中对病情的变化观察不够细致，对患者体征变化或病情不缓解的原因未做仔细分析

7、。鉴于此，腹内疝的诊治重点在于尽可能早地在肠坏死之前作出肠绞窄的诊断，有关绞窄性肠梗阻的诊断方法，文献报道资料较多13。    4  减少误诊或增加拟诊率    4.1  临床资料的分析  剧烈的持续性腹痛伴阵发性加重在本病中多见，查体压痛相对比较局限，固定，若触及有压痛及腹部包块更有助于诊断，此外，腹部平片、B超、腹部CT均有助于诊断。    4.2  病情变化的细致观察  在保守治疗病情观察过程中，对患者病情的变

8、化，症状、体征的出现与消失，应作细致的分析，医务人员的任何延误都有可能给患者带来严重后果。    4.3  临床工作者应对本病有足够的认识  在急腹症诊治过程中能想到此病的存在。    4.4  许多文献资料4,9，11中有提到  在肠绞窄、肠坏死病例中，腹腔穿刺可有血性腹水，阳性率比较高，有助于诊断。    5  治疗方法    腹内疝所引发的肠梗阻，一般为闭襻性肠梗阻，处理不及时极易发生肠管绞窄坏死，术前很少确诊

9、。早期诊断、早期手术是获得治愈的关键14。术前准备包括胃肠减压和补充液体。手术方法视情况而定：（1） 先将疝入的肠管复位，可单纯牵拉复位，必要时将疝环或裂孔予以扩大，或将嵌顿的肠襻先作穿刺抽吸减压，以利复位。（2）如嵌顿的肠管已坏死则予以切除。（3） 消除引起疝的解剖因素，以防复发。消除各种病理性腔隙，洗净腹腔炎性液体、脓液，清除坏死物质，防止腹腔其他脏器和切口污染15。6  预防    先天性（典型疝）腹内疝无法预防，但手术造成的非典型疝有部分是可以预防，如胃大部切除毕II式吻合，胆肠Roux-Y吻合，结肠造瘘，Mile术等手术过程中，形成的系膜裂孔应

10、可靠、完善关闭，以减少内疝的发生，也可在腹部手术中使用防止粘连的药物。此外，也有学者16提出Mile手术使用一种三腔二囊预防腹内疝性肠梗阻的发生。【参考文献】  1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，1999，1078-1079.2 朱士驹，奉典旭，韩峰.腹内疝所致肠梗阻32例临床诊治体会.腹部外科，2003，16（6）：355-356.3 苗立英，贾建文，张武，等.腹内疝所致肠梗阻的超声检查分析.中国医学影像技术，2000，16（11）：987-988.4 黄颖，黄鹤光，池畔.腹内疝致急性肠梗阻诊治.福建医科大学学报，2004，38(3):342

11、-343.5 石伦，周卫东.嵌顿疝致肠梗阻58例报告.四川生理科学杂志，2002，24（4）：178.6 王吉甫.胃肠外科学.北京：人民卫生出版社，2000，24(4):178.7 刘绍彬，胡右华，熊叔陶.腹内疝性肠梗阻66例诊治体会.实用外科杂志，1986，12:649.8 王德生，黄强.腹内疝9例误诊分析.临床误诊误治，1996，9(1):19-20.9 曾辉，谢勇.腹内疝的诊断和治疗.中国普通外科杂志，2005，14(3):212-214.10 Blachar A,Fedorle MP,Dpdson SF.Internal hernia:Clinical and imaging findings in 17 patients with emphasis on CT criteria.Radiology,2001，218:68-74.11 杜焕社，张景春.腹内疝并肠梗阻的诊治体会.医师进修杂志（外科版），2004，27:47-48.12 韦浩信，胡也堂，葛丽娟.腹外疝崁顿合并腹内疝崁顿2例.中华普通外科杂志，2005，20(5):280.13 陈国卫，刘玉村.肠梗阻的手术适应证和剖腹探查.中国实用外科杂志，2003，