全髋关节置换手术的常见失误

1、 全髋关节置换手术的常见全髋关节置换手术的常见失误及其预防失误及其预防 陶松年陶松年 南京医科大学第一附属医院骨南京医科大学第一附属医院骨科科全髋置换术是一个较复杂的全髋置换术是一个较复杂的手术，手术，手术质量同并发症发手术质量同并发症发生和术后效果密切相关。生和术后效果密切相关。如如何减少手术操作失误，至关何减少手术操作失误，至关重要。重要。年月至年月至年月作者共完成全髋置换年月作者共完成全髋置换术例髋。现就术例髋。现就发现的操作失误及原因进行发现的操作失误及原因进行分析，并对如何预防作一讨分析，并对如何预防作一讨论。论。术前诊断：术前诊断： 股骨颈骨折髋，股骨颈骨折髋， 骨病（股骨头坏死、

2、骨性骨病（股骨头坏死、骨性关节炎、髋臼发育不良、类关节炎、髋臼发育不良、类风关、强直性脊柱炎、人工风关、强直性脊柱炎、人工关节置换术后关节置换术后)髋。髋。进口关节髋进口关节髋国产关节髋国产关节髋非骨水泥髋非骨水泥髋(P.C髋，髋，H.A髋）髋）骨水泥全髋骨水泥全髋 髋，杂交关髋，杂交关节髋。节髋。根据术中发现、术后病历记录根据术中发现、术后病历记录和光片所见。若有以下发现和光片所见。若有以下发现则认为操作失误：则认为操作失误：髋臼前倾髋臼前倾大于度或大于度或后倾后倾，外倾外倾大于度或小于度，大于度或小于度，髋臼磨通髋臼磨通，臼杯超过骨性髋臼，臼杯超过骨性髋臼缘厘米以上，缘厘米以上，臼臼杯杯前

3、前倾倾过过大大臼臼杯杯垂垂直直臼臼杯杯垂垂直直臼臼杯杯垂垂直直臼臼杯杯垂垂直直髋髋臼臼过过深深髋髋臼臼过过浅浅髋髋臼臼过过浅浅髋髋臼臼过过浅浅髋臼髋臼杯固定螺钉杯固定螺钉位置不良，位置不良，假体柄内、外翻置入，假体柄内、外翻置入，假体假体柄插入过深或过浅柄插入过深或过浅，股骨矩小于厘米股骨矩小于厘米，大、小粗隆劈裂大、小粗隆劈裂，髋臼周围髋臼周围残留骨水泥残留骨水泥。螺螺钉钉位位置置不不良良螺螺钉钉位位置置不不良良柄柄 内内 翻翻柄柄内内翻翻柄柄外外翻翻柄柄外外翻翻股股骨骨距距太太短短小小粗粗隆隆劈劈裂裂大大粗粗隆隆劈劈裂裂小小粗粗隆隆劈劈裂裂骨骨水水泥泥残残留留骨骨水水泥泥残残留留臼臼杯杯太

4、太深深个髋关节置换中，发现个髋关节置换中，发现失误髋关节处。总发失误髋关节处。总发生率为。其中生率为。其中: : 髋臼位置不当处，占髋臼位置不当处，占3.5%3.5% 髋臼磨通处，占髋臼磨通处，占 1.6% 1.6% 臼杯过浅处，占臼杯过浅处，占2.7%2.7% 臼杯螺钉位置不良处，占臼杯螺钉位置不良处，占1.2%1.2% 假体柄内、外翻处，占假体柄内、外翻处，占4.3% 4.3% 假体柄插入过深或过浅处，假体柄插入过深或过浅处，占占2.3%2.3% 股骨矩过短处，占股骨矩过短处，占3.1%3.1% 大小粗隆劈裂处，占大小粗隆劈裂处，占2.3%2.3%， 髋臼周围残留骨水泥处，占髋臼周围残留骨

5、水泥处，占1.9%1.9%失误时期失误时期: 年之前失误处，占年之前失误处，占64.4% 年之后处年之后处,35.6%失误病种失误病种: 股骨颈骨折处，占股骨颈骨折处，占32.2% 骨病失误处，占骨病失误处，占67.8% 讨讨 论论全髋置换是一技术要求较高的手全髋置换是一技术要求较高的手术。虽然目前开展巳较普遍，但术。虽然目前开展巳较普遍，但技术操作还很不规范。手术失误技术操作还很不规范。手术失误屡有发生，导致许多并发症，影屡有发生，导致许多并发症，影响疗效。因而必须认真对待。响疗效。因而必须认真对待。统计表明，个髋关节置换统计表明，个髋关节置换中有失误处，中有失误处，总发生率约四总发生率约四

6、分之一分之一；其中假体柄和臼杯位置；其中假体柄和臼杯位置不良发生率最高，占总失误的不良发生率最高，占总失误的。其次是股骨矩切除过。其次是股骨矩切除过多及大小粗隆劈裂。多及大小粗隆劈裂。全髋置换的术前准备十分重要。术前全髋置换的术前准备十分重要。术前必须必须认真体检认真体检和和仔细读片仔细读片，了解髋关，了解髋关节及其髋周软组织病理解剖，如髋关节及其髋周软组织病理解剖，如髋关节活动度、内收肌有无挛缩、肢体是节活动度、内收肌有无挛缩、肢体是否缩短、髋臼缘的骨赘大小、有无骨否缩短、髋臼缘的骨赘大小、有无骨质疏松、髋臼发育情况以及髓腔大小质疏松、髋臼发育情况以及髓腔大小等，做到心中有数，以便在术前选择

7、等，做到心中有数，以便在术前选择假体和术中操作时参考。假体和术中操作时参考。骨质疏松时要选择骨水泥假体骨质疏松时要选择骨水泥假体，术中在，术中在锉磨髋臼和打入假体柄时多加小心，以锉磨髋臼和打入假体柄时多加小心，以防磨通髋臼和劈裂大小粗隆，必要时预防磨通髋臼和劈裂大小粗隆，必要时预防性应用钢丝环扎股骨上端。防性应用钢丝环扎股骨上端。 对有对有髋臼发育不良者，髋臼发育不良者，要准备要准备小髋臼。小髋臼。术中要向内上方加深髋臼，使臼杯充分术中要向内上方加深髋臼，使臼杯充分纳入骨性髋臼。这样还能延长外展肌力纳入骨性髋臼。这样还能延长外展肌力臂，减少人工关节负荷臂，减少人工关节负荷测量了测量了个髋臼假体

8、松动率，结果发现，个髋臼假体松动率，结果发现，凡凡加深良好的髋臼假体松动率加深良好的髋臼假体松动率低。低。但也必须小心防止磨通髋但也必须小心防止磨通髋臼而降低髋臼假体负荷能力，臼而降低髋臼假体负荷能力，需及时发现后植入松质骨碎片需及时发现后植入松质骨碎片髋臼外唇的骨赘常会产生错髋臼外唇的骨赘常会产生错觉使臼杯放置过浅，故应根觉使臼杯放置过浅，故应根据术前光片所见，在术中据术前光片所见，在术中切除增生的骨赘，以便切除增生的骨赘，以便识别识别真正臼缘真正臼缘，正确按放髋臼假，正确按放髋臼假体。体。假体术后脱位的发生与髋臼杯假体术后脱位的发生与髋臼杯的位置有着直接关系。的位置有着直接关系。Kened

9、y测定例髋臼位置，结果髋测定例髋臼位置，结果髋臼杯外倾角大的病人其术后脱臼杯外倾角大的病人其术后脱位和骨盆骨溶解发生率均明显位和骨盆骨溶解发生率均明显增加，最终髋臼假体松动。增加，最终髋臼假体松动。如何确保髋臼杯的正确着位如何确保髋臼杯的正确着位需注意需注意几个环节几个环节： 若采用侧卧位外侧切口，若采用侧卧位外侧切口，应应牢固的固定骨盆牢固的固定骨盆确保两侧确保两侧髂前上棘连线垂直手术台，髂前上棘连线垂直手术台，并维持腰椎正常生理性前凸。并维持腰椎正常生理性前凸。要有良好的髋臼暴露，切除增生要有良好的髋臼暴露，切除增生的骨赘和盂唇，的骨赘和盂唇，辨明臼缘全貌辨明臼缘全貌。锉磨髋臼时要注意方向

10、，尤其是锉磨髋臼时要注意方向，尤其是大号磨锉一定要按外倾度、大号磨锉一定要按外倾度、前倾度方向锉磨，角度宁可前倾度方向锉磨，角度宁可偏小而勿大。按装髋臼杯时借助偏小而勿大。按装髋臼杯时借助定位器，在敲击过程中要反复核定位器，在敲击过程中要反复核对方位是否正确。对方位是否正确。股骨假体在髓腔内的理想位置股骨假体在髓腔内的理想位置应是应是中立位中立位。外翻位虽可减少。外翻位虽可减少弯曲力矩，降低假体断裂及松弯曲力矩，降低假体断裂及松动的危险性。但此时外展肌杠动的危险性。但此时外展肌杠杆臂也相应缩短，假体负荷也杆臂也相应缩短，假体负荷也相应增加，加重假体磨损。相应增加，加重假体磨损。如假体处于内翻位

11、，则弯曲力矩如假体处于内翻位，则弯曲力矩增加，使假体的剪应力增加，容增加，使假体的剪应力增加，容易造成假体断裂和松动。因此，易造成假体断裂和松动。因此，为使假体处于为使假体处于中立位中立位，应首先选，应首先选用大小和髓腔相匹配的假体。扩用大小和髓腔相匹配的假体。扩髓时应尽量使髓时应尽量使髓腔锉贴近大转子髓腔锉贴近大转子并同股骨纵轴并同股骨纵轴呈一直线呈一直线。假体安装时应争取使用中置器。假体安装时应争取使用中置器。击入之髓腔锉与股骨上端平齐击入之髓腔锉与股骨上端平齐后，股骨矩与锉之无间隙，以后，股骨矩与锉之无间隙，以此髓腔锉的大小来选择假体一此髓腔锉的大小来选择假体一般较合适，也可避免过大时劈

12、般较合适，也可避免过大时劈裂大小粗隆。裂大小粗隆。股骨矩是坚硬的皮质骨，是对假股骨矩是坚硬的皮质骨，是对假体上端的有力支撑，切除过多会体上端的有力支撑，切除过多会减弱对假体的支撑力。容易发生减弱对假体的支撑力。容易发生假体松动和下沉。因此股骨颈截假体松动和下沉。因此股骨颈截骨前应首先确定小粗隆位置，在骨前应首先确定小粗隆位置，在小粗隆上小粗隆上11.5厘米截骨，尽量用厘米截骨，尽量用气锯或电锯截骨，避免用骨刀截气锯或电锯截骨，避免用骨刀截骨时造成后侧皮质骨劈裂。骨时造成后侧皮质骨劈裂。用骨水泥全髋时，骨水泥灌用骨水泥全髋时，骨水泥灌注前，应用纱布保护周围肌注前，应用纱布保护周围肌肉组织，尤其是

13、在髋臼切迹肉组织，尤其是在髋臼切迹处要填塞纱布，以免骨水泥处要填塞纱布，以免骨水泥挤入髋臼后方及肌间隙而不挤入髋臼后方及肌间隙而不易被发现。易被发现。万一万一磨通髋臼，需植骨修补磨通髋臼，需植骨修补，以免骨水泥被挤入盆腔。髋以免骨水泥被挤入盆腔。髋臼周缘的骨水泥同增生骨赘臼周缘的骨水泥同增生骨赘一样，不但可能会影响关节一样，不但可能会影响关节活动，而且还可能起杠杆支活动，而且还可能起杠杆支点作用，造成关节脱位。点作用，造成关节脱位。统计表明：失误病例统计表明：失误病例64.4%发发生在早期病例，后期相对减生在早期病例，后期相对减少，说明随着手术经验的积少，说明随着手术经验的积累、操怍技术的熟练

14、可以减累、操怍技术的熟练可以减少失误的发生。少失误的发生。失误发生在骨病，失误发生在骨病，新鲜股骨颈骨折相对少。说新鲜股骨颈骨折相对少。说明骨病由于局部病理改变重，明骨病由于局部病理改变重，作全髋置换时操作难度要大作全髋置换时操作难度要大丶技术要求高，应予以更多丶技术要求高，应予以更多重视。重视。参考文献参考文献1 Charnley J Low friction arthroplasty. 1 Charnley J Low friction arthroplasty. Ed 1. Springer Verlag: Berlin, 1979. Ed 1. Springer Verlag: Ber

15、lin, 1979. 2 Stephen AY. Total hip acetabular component 2 Stephen AY. Total hip acetabular component position affects position affects component loosening rates. Clin Orthop, component loosening rates. Clin Orthop, 1988, : 79 1988, : 79 3 George H, Konstantions S, Theofilos K, et 3 George H, Konstan

16、tions S, Theofilos K, et al Congenital hip al Congenital hip disease in adults. J. bone and joint sury disease in adults. J. bone and joint sury 1996, 78A(5):683-692 1996, 78A(5):683-692 4 Kenedy-JG, Griten-DG, Sheehan-LJ Effect 4 Kenedy-JG, Griten-DG, Sheehan-LJ Effect of acetabular of acetabular component orientation on recurrent component orientation on recurrent disl