作业票样式模板

1、兴庆区企业危险性作业安全管理作业票式样2014年××公司设备检维修作业票（式样） 提示：安全措施健全吗？您知道签字的责任吗？ ：申请单位施工单位相关单位装置或区域检修设备名称（位号）作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分作业内容风险辨识风险削减措施确认（/×）生产风险1相连设备管道内危险介质串至检修设备与检维修设备相连的设备管道已采取必要的隔断措施2设备内余存介质致人受伤、中毒、窒息检修设备内的介质已泄压、排空，进行了必要的清洗置换3高温烫伤人体可能接触部位温度已达到安全作业范围4检修空间存在爆炸性气体检修空间防爆分析合格5存在有碍检修安全及逃生的障碍

2、物、沟坎检修设备周边环境满足作业要求6设备带电致人触电检修设备已停电，并在开关上挂有“检修作业、禁止合闸”申请单位作业负责人签字：其它风险及削减措施： 作业风险1作业风险未识别，安全措施未制定作业前已进行作业风险分析并制定风险控制措施2作业人员存在禁忌作业的病症作业人员身体状况良好3作业人员技能与证书与作业要求不符作业人员经过培训并持有相关作业有效证书4作业人员不熟悉作业内容及作业程序作业人员熟悉作业内容并掌握作业程序5作业监护人未确定作业监护人已确定并到位6高空作业未系安全带高空作业系安全带7脚手架、作业平台搭设不合格脚手架、作业平台搭设合格8未划定作业区域并设置警示标示划定作业区域并设置警

3、示标示9检修设备、工器具不合格检维修用设备、工器具经检查合格，可安全使用10通风照明不够作业场所具备有效的通风照明11消防器材及必要的应急器材未准备到位消防器材及必要的应急器材已准备到位12未办理相关作业许可证办理以下安全作业票：动火 进入受限空间 高处 吊装 脚手架搭设与拆除 临时用电 动土 断路 盲板抽堵 射线探伤 其它： 13未正确使用劳动保护用品安全帽 护目镜 防飞溅面罩 防护鞋 防酸碱服 自背式空气呼吸器 焊工头盔 手套 安全带 逃生器 耳塞 便携式气体检测仪 其它： 其它风险及削减措施：施工单位作业负责人签字： 作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备

4、进行作业。作业人确认签字：监护人确认签字：作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。申请单位批准人意见：年 月 日完工验收时间： 年 月 日施工单位作业负责人签字：申请单位作业负责人签字：作业票一式三联，一联车间留存，二联作业方监护人持有，三联工艺监护人持有。××公司起重作业票（式样） 提示：安全措施健全吗？您知道签字的责任吗？ ：吊装内容吊装地点吊装时间吊装人员监护人员吊装指挥负责人载荷计算起重机设置载荷重量kg配置大钩重量kg垫板/支腿底板重量平衡梁重量kg土壤状况索具重量kg地面硬实/平整情况副臂重量kg最大负载半径副臂小钩重量kg

5、主臂长度起重绳索重量kg额定起重量总负荷kg负载百分数单台起重机吊装，不能超过额定起重量的90%吊装将是： 主臂 副臂 前方越过 360度采取的安全措施是否1劳动保护、现场作业环境、起重人员综合作业要求2在吊装现场设置安全警戒标志并设专人监护3起重机运行道路达不到地耐力要求时应采用路基箱等铺垫措施4确认是否对地下设施有危险5对各种起重吊装机械的运行部位吊装设备的安全装置要灵敏可靠6确认在回转的半径范围内是否有来自于电气方面的危险7对起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具进行检查8在吊装作业过程中如需动火，按相关规定办理动火作业票9夜间作业应有足够的照明10室外作业遇到大雪、暴雨、大

6、雾及六级以上大风时，应停止作业11明确指挥信号12吊装前必须试吊补充安全措施：   （施工）属地单位负责人： 年 月 日（施工）属地单位安全负责人：年 月 日施工作业单位负责人： 年 月 日施工作业单位安全负责人：年 月 日各单位工程或机械动力部负责人： 年   月   日公司工程或机械动力部负责人 ：                  

7、  年   月   日起重作业票一式三联，第一联由现场作业负责人持有，第二联由属地单位现场负责人持有，第三联最终审批单位持有。××公司断路安全作业票（式样） 提示：安全措施健全吗？您知道签字的责任吗？ ： 申请单位施工单位相关单位装置及区域作业时间年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分作业部位（可附断路地段示意图）作业内容风险辨识风险削减措施确认（/×）生产风险1遭遇火警堵塞消防道停止作业、立即让道2涉及其他作业无相关作业票应办理破土、临时用电、动火安全作业票等3未告知相关单位断路作业涉及其他单位时应及时会签4交

8、通组织混乱应制定交通组织方案5未有应急措施同施工单位制定应急措施、并配备有关器材其它风险及削减措施： 申请单位作业负责人签字：作业风险1作业区附近无围护设置路栏、锥形交通路标、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施。2作业区相关道路无交通警示标志设置作业标志、限速标志、距离辅助标志等3夜间作业无警示设置道路作业红色警示灯4防爆区域内未采用防爆灯具使用防爆灯具并采用安全电压5路面开挖未做临时铺设用钢板覆盖，确保消防车通行6驾驶员离开作业车辆驾驶员应始终呆在驾驶室7作业结束未及时清理现场及时撤除路标、围栏、警示红灯等并恢复交通8劳动防护用品不全安全帽 护目镜 防飞溅面罩 防护鞋 便携式气体检测仪 自

9、背式空气呼吸器 焊工头盔 手套 安全带 逃生器 耳塞；其它： 其它风险及削减措施：施工单位作业负责人签字：作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。作业人确认签字： 年 月 日监护人签字： 年 月 日作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。施工单位作业负责人或领导意见：年 月 日 相关单位意见：年 月 日 申请单位部门负责人或领导意见：年 月 日 时完工验收时间： 年 月 日 申请单位作业负责人签字：本作业票一式三联，第一联申请单位留存，第二联施工所在单位留存，第三联现场施工员持有。××公司抽堵盲板

10、作业票（式样） 提示：安全措施健全吗？您知道签字的责任吗？ ：装置名称装置地点施工单位施工人员监护人员抽堵盲板指挥负责人设备管线情况盲板情况原有介质盲板材质作业前温度盲板规格作业前压力盲板数量打开后有毒气体检测盲板编号管线材质盲板其他情况是否高处作业采取的安全措施是否1作业人员着装是否符合要求2作业人员劳动保护用品佩戴是否符合要求，在有毒物料环境中必须佩戴防毒面具，防毒面具必须符合有关标准，在有酸作业中要穿戴防酸服和防酸面罩3是否关闭检修设备出入口阀门4设备管线撤压5设备管线介质清空6作业时站在上风向，并背向作业7严禁使用产生火花的工具进行作业8高处作业时系挂安全带9盲板按编号挂牌10盲板的材

11、质必须符合要求安全措施中未落实情况说明：危险因素识别： 设备交出单位现场负责人： 年 月 日补充安全措施：   作业人员签字： 年 月 日监护人签字：年 月 日作业所在单位安全员签字： 年 月 日作业所在单位负责人签字：年 月 日作业票一式三联，第一联由办理部门存档，第二联作业人员持有，第三联由现场监护人持有。××公司受限空间作业票（式样） 提示：安全措施健全吗？您知道签字的责任吗？ ： 申请栏作业所在单位施工作业单位分析结果分析时间 作业地点作业内容氧气浓度运行时存在介质：氮气浓度作业时间自 年 月 日 时 至 年 月 日 时有毒气体浓度风险

12、识别及削减风险措施生产工艺风险风险识别风险削减措施确认可燃气体浓度1管道容器危险气体串入将作业处连接管道处用盲扳隔断 处其它气体浓度2作业处（容器内）有可燃气有毒气体用蒸汽或水处理干净，用空气置换分析合格采样人3缺氧窒息或富氧中毒取样分析2含量19%-23.5%（体积）分析人4作业场所（容器内）转动设备伤害转动设备停电上锁或有明显得断开点、挂警示牌补充措施：5作业处有射线装置对人有伤害关闭射源门或拆出射源6作业处温度超过40人员中暑通风降温7作业处存在有毒有害物穿防护服戴隔离式呼吸器，备用应急长管呼吸器8作业现场有易燃物易发生燃烧、爆炸将易燃物清理干净用石棉布封堵盖严9作业产生火花发生燃爆使用

13、防爆工具作业作业方监护人确认措施： 签字： 年 月 日10需要用火作业办理用火作业票 年 月 日11特殊有限空间作业制定特殊有限空间作业安全方案工艺监护人确认措施：签字： 年 月 日当班班长确认条件签字： 年 月 日车间工艺技术员确认交出安全条件签字： 年 月 日车间安全员确认：签字： 年 月 日 施工作业风险1作业处上方坠落物坠落伤人在作业点上方设置隔离屏障或支撑2作业面上有孔洞易坠落伤人用隔板将孔洞封严或用搭设围栏与孔洞隔离车间领导确认签字： 年 月 日3作业场所黑暗易发生人员伤害使用安全电压照明4电气用具、照明不防爆引燃可燃物使用防爆工具、防爆灯具5作业现场潮湿、有滴水穿防水护服安全部门

14、确认审核：签字： 年 月 日6作业场所有粉尘对人体造成伤害穿防尘服戴防尘护具7高处作业易发生坠落作业者戴安全带作业8作业现场上下通行不畅建立通道，搭设上下梯子特殊有毒有害窒息介质的有限空间作业公司领导审批:签字： 年 月 日9监护人看不到作业人作业作业人与监护人确定联络信号定期联络10发生突发事件遗漏作业人员每次作业前清点人数11特殊有限空间作业落实特殊防护措施，并进行应急演练。作业人确认签字： 年 月 日作业负责人确认签字： 车间项目负责人确认签字： 年 月 日作业票一式三联，一联由车间留存，二联由施工作业人员持有，三联由监护人持有。分析结果栏由车间项目负责人将分析单粘贴在一联上，相应位置上

15、填入具体分析数据。××公司临时用电作业票（式样） 提示：安全措施健全吗？您知道签字的责任吗？ ：申请栏用电所在单位用电地点用电作业单位用电申请人用 电 目 的电源接入点接 引 时 间自 年 月 日 时 至 年 月 日 时临时用电票有效期 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止风险识别及削减风险措施生产工艺风险风险识别风险削减措施确认审 批 栏1用电设施产生火花用电设施不准放置在生产装置内补充措施：2用电设施产生明火（在爆炸危险场所以内）办理用火作业票3接引电气设施在爆炸危险场所以内使用符合要求的防爆电气设施4用电设施接引及放置地点不安全选择安全地点接引和放置安全设施5接

16、引电源负荷大导致接引点过负荷对接引电源负荷进行核定后确认接引点6电源线穿过马路易碾压采取防碾压措施（套管或埋地）用电负责人确认：签字： 年 月 日7用电结束未断电易造成事故每次用电结束及时断电8用电设施存在缺陷对用电设施检查不得存在缺陷当班班长确认签字：现场供电负责人确认：签字： 年 月 日施工作业风险评价1手持电动工具漏电伤人安装漏电保护器2临时线架设高度不够易被挂坏架设高度满足要求3接引点接线不牢易短路接触紧密并有固定措施主管部门审核：允许电源从 处接引。签字： 年 月 日4用电设施接触水造成短路采取防水、绝缘措施5在潮湿环境电气设施漏电使用前进行绝缘测试接线人确认签字：临时用电结束，拆除

17、临时电源时间： 年 月 日 时申请拆线人签字： 年 月 日 拆线人签字： 年 月 日本作业票一式三联，第一联现场供电负责人持有，第二联作业负责人持有，第三联作业供电单位存根。××公司高处作业票（式样） 提示：安全措施健全吗？您知道签字的责任吗？ ： 申请栏作业所在单位作业地点作业高度作业内容施工作业单位作业时间自 年 月 日 时 至 年 月 日 时作业级别风险识别及削减风险措施施工作业风险序号风险识别风险削减措施确认一级二级三级特级1作业人员有禁忌症易发生人身伤亡事故作业人员身体条件符合要求。作业方监护人确认措施：签字： 年 月 日2未规范穿戴防护用品对人身造成伤害作业人员

18、着装符合要求。3工器具坠落时伤人作业人员携带有工具袋。4高处作业易发生坠落作业者配带安全带作业，带好安全帽工艺监护人确认措施签字： 年 月 日5作业区域闲杂人员进入造成伤害作业点下方设警戒区并有警戒标志6施工用脚手架、防护栏不规范造成人员坠落现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。7作业面上有孔洞易坠落伤人用隔板将孔洞封严或用搭设围栏与孔洞隔离当班班长确认措施签字： 年 月 日8垂直交叉作业坠落物坠落伤人垂直分层作业中间有隔离设施9作业现场上下通行不畅建立通道，搭设上下梯子10作业场所照明不符合要求使用安全电压照明车间安全员确认签字：11在石棉瓦、跳板等不承重物上放置重物，导致断裂，发生高处坠

19、落。在石棉瓦等不承重物上作业应搭设牢固承重板并站在固定承重板上。12夜间高处作业照明不足易发生事故夜间高处作业由充足照明，安装临时行灯、防暴灯。作业单位安全员确认签字： 年 月 日13梯子未固定易发生人身伤害事故登高梯子进行固定，符合安全规程规定车间领导确认：签字： 年 月 日14监护人看不到作业人作业作业人与监护人确定联络信号定期联络15发生突发事件遗漏作业人员每次作业前清点人数16特殊登高作业，通信联络不畅落实特殊防护措施，配备上下联系步话机安全部门确认审核：签字： 年 月 日补充安全措施：特殊高处作业公司领导审批:签字： 年 月 日作业人确认签字： 作业负责人确认签字： 作业票一式三联，

20、一联车间留存，二联作业方监护人持有，三联工艺监护人持有。××公司动火作业票（式样） 提示：安全措施健全吗？您知道签字的责任吗？ ：申请栏用火单位用火地点分析结果分析时间用火内容用火等级一级二级特殊氧气浓度用火部位用火介质： 温度： 压力：氮气浓度作业时间自 年 月 日 时 至 年 月 日 时有毒气体浓度风险识别及削减风险措施生产工艺风险风险识别风险削减措施确认可燃气体浓度1动火设备、空间内串入可燃介质将用火处与其相连的管线、设备隔断加盲板 其它气体浓度2动火设备、空间内有可燃介质清理、置换干净，分析检验合格 采样人3用火点周围存在可然物用火点半径15米内含油污水井、地沟应封

21、死或盖严。 分析人补充措施：4用火点周围泄漏、排放可然物用火点半径15内不得有可燃物泄漏，漏点封死，周围不得排放可燃物 5用火点附近或空间存在高温危害或氧含量不足加强通风 6用火点周围消防措施不完好，无应急及联络措施保证消防设施应齐全好用，制定应急联络方法 作业方监护人确认措施： 签字： 年 月 日当班班长确认条件签字： 年 月 日工艺监护人确认措施：签字： 年 月 日车间工艺技术员确认交出安全条件签字： 年 月 日施工作业风险1用火火花飞溅到下方危险区用火点采取焊渣接挡 车间安全人员确认：签字： 年 月 日 2作业上方有物体坠落清除上方物体或采取中间隔离 3接电不规范触电，气瓶泄漏电气连接规范，电焊、气焊设备用具完好 车间领导确认：签字： 年 月 日4焊件不牢固，无稳固作业平台用火作业平台稳固，护栏完好 5灭火器等应急物品不到位应急物品就位，现场备干粉灭火器2台 安全部门审核：签字： 年 月 日6应急通道不畅通清除作业现场无杂物，保证应急通道畅通 7作业人员劳动防护用品配带不规范作业人员穿戴规范，使用防护用具完好 特殊用火作业厂领导审批:签字： 年 月 日用火作业人确认签字： 年 月 日用火作业负责人签字： 年 月 日用火作业已完成，已确认现场无残火，此票证终止使用。车间人员确认签字： 年 月 日 时 分项目负责人确认签字： 年 月 日作业票一式三联，一联车间留存，二联监护人