南通市临海高等级公路基本表格及用表说明(A表)

1、承包人用表编号A)1、用表说明2、施工组织设计报审表A-13、动员预付款支付申请表A-24、施工技术方案报审表A-35、施工放样报验单A-46、建筑材料报验单A-57、进场设备报验单A-68、分包申请A-79、工程开工申请单A-810、承包人每旬工作计划A-911、中间检验申请单A-1012、工程报验单A-1113、合同外工程单价申报表A-1214、计日工单价申报表A-1315、材料价格调整申报表A-1416、工程计量表A-1517、计量支付数量汇总表A-1618、合同工程月计量申报表A-1719、合同外工程月计量申报表A-1820、计日工月计量申报表A-1921、索赔申报表A-2022、复工

2、申请A-2123、一般设计变更报审表A-22-124、重大设计变更报审表A-22-225、事故报告单A-2326、延长工期申报单A-2427、竣工报验单A-2528、缺陷责任期终止工程报验单A-2629、承包人申报表（通用）A-2730、承包人年、季、月计划申报表A-28承包人用表说明1 、A-1施工组织设计报审表根据合同条款的规定，承包人在签定合同协议书后的28天内，应提交一份工程的实施性总体施工组织设计，待驻地监理工程师审查并经总监代表确认后，报总监批准。同时提交的附件一般有：（ 1）施工进度计划，网络图/条形图；（ 2）详细施工方法、顺序和时间；（ 3）材料、设备、人员进场计划，资源安排

3、；（ 4）资金流动计划；（ 5）项目管理组织设置及人员分工；（ 6）施工按排和方法总说明；（ 7）质量控制方法和手段；（ 8）重点工程施工措施；（ 9）质量保证体系；（ 10）安全生产、文明施工措施。此表作为工程开工申请单的附件之一。2 、A-2动员预付款申请表承包人在已向业主提交了经过认可的履约保证金和预付款保函后14天内，即可填写此表报驻地监理工程师审核和总监代表确认，然后报总监批准后预付，并作为付款申请的附件。动员预付款将根据合同规定陆续由月度支付中扣回。同时提交的附件有：（1）预付款保函；（2）投标书附件。3 、A-3施工技术方案报审表技术方案包括特殊技术处理和特殊工艺方案等，其报审范

4、围是：a.招标文件“技术规范”中没有做出规定的或b.“规范”中虽有规定，但由于种种原因必须改变的。如在“规范”允许范围内的技术和工艺方案，由驻地监理工程师审批，报备总监理工程师。对复杂工程的施工技术方案及特殊技术处理措施和施工工艺，由驻地监理工程师签报总监理工程师批准。4 、A-4施工放样报验单每一分部/分项工程开工前或某道重要工序施工前，承包人必须将测量放样的结果报测量监理工程师验证，直至发现的差错得到纠正为止。另外，该报验单的附件上应列上施测前10天报给驻地监理工程师有关施工测量的意见报告，报告内容应有：施测方法、计算方法、操作规程、仪器设备的配置、测量专业人员的配备等。本表为工程开工申请

5、单的附件。5 、A-5建筑材料报验单进场后的建筑材料，承包人在自检合格后的基础上必须及时报验。由试验监理工程师按规定抽样测试后签署证明。未经检验合格的建筑材料不准在本工程上使用，并应限期清退出场，而且该批材料费用由承包人自负。标准产品在该单后面应附有进场材料的质量合格证书本表为工程开工申请单的附件。6 、A-6进场设备报验单某分部/分项工程开工前，承包人必须将使用在该工程上的进场设备的品种、能力、规格和数量等向驻地监理工程师报验，按“合同文件”和“规范”查验后，对不能满足施工要求的设备，可要求承包人及时更换或补充，直至监理工程师满意为止。本表为工程开工申请单的附件。7 、A-7分包申请承包人在

6、施工期间的分包申请应符合合同文件规定。此表承包人提出推荐意见经驻地监理工程师审查，总监代表确认后报总监批准，退一份给承包人据此执行。8 、A-8工程开工申请单承包人在做好合同段工程及单位工程的开工准备后，应提出开工申请，经驻地监理工程师审查，总监代表确认后报总监批准；对于承包人提出的分部工程及分项工程的开工申请，由驻地监理工程师审批，并报备总监。同时提交的附件有：（ 1） 施工组织设计报审表；（ 2） 施工技术方案报审表（ 3） 施工放样报验单（ 4） 建筑材料报验单（ 5） 进场设备报验单（6）开工准备情况说明。9 、A-9承包人旬工作计划承包人必须在每旬第九天下午向驻地监理工程师报告下一旬

7、的工作计划，以便监理安排工作和随时掌握工程进度计划，由驻地监理工程师在24小时内签发。此表由承包人填写一式三份，批准后退承包人一份，报备总监办一份。10 、A-10中间检验申请单承包人在某道工序、隐蔽工程或某一重要部位完成以后，必须按合同要求中的一般条件和特殊条件，报驻地监理工程师检验合格后方能进入下一道工序或继续施工。驻地监理工程师对其审查结果作为工程验收的依据。此表由承包人填报，一式两份，由驻地监理工程师签发后，退承包人一份。11 、A-11工程报验单承包人在自检合格的分部/分项工程或根据工程量清单项目可以计量的某一部分工程完工后，以本表报验，经驻地监理工程师查验后，对合格工程则签发工程检

8、验认可书，对不合格工程则由驻地监理工程师签署意见。对工期超过三个月，又无法分段验收的分部/分项工程，因完工验收支付有困难，可采取分段验收和支付的办法。12 、A-12合同外工程单价申报表根据合同相应条款的规定，由承包人按规定申报，由驻地监理工程师查看相关资料监署证明报总监审批，作为申报付款依据。13 、A-13计日工单价申报表本表为投标书中没有填报单价时使用。由承包人按合同通用条款52.3款规定申报，按总监最后核准的单价执行，并通知承包人。14 、A-14材料价格调整申请表根据合同规定，当钢材、水泥、柴油发生政策性调价时，承包人保存有关原始资料，在每月支付前提出申请，由驻地监理工程师审查有关资

9、料签署证明报总监审批，作为申报付款依据。15 、A-15工程计量计算表承包人在接到驻地监理工程师批准的工程报验单和工程检验认可书后，通知计量监理工程师进行现场计量，按本表填写，报驻地监理工程师审查。此表作为月计量支付的依据。16 、A-16计量支付数量汇总表承包人根据每月的合同工程计量计算表，按本表进行汇总，报驻地监理工程师审查，作为合同工程月计量申报表的附件。17 、A-17合同工程月计量申报表18 、A-18合同外工程月计量申报表19 、A-19计日工月计量申报表以上三表由承包人在每月规定时间根据实际完成的合格工程项目和数量申报。由计量监理工程师查对，核实后签署确认，作为本期申请付款的依据

10、。本表后应附有必要的设计变更通知、合同外工程通知、计日工作通知、变更指令、工程检验认可书及有关文件等。20 、A-20索赔申报表承包人根据合同条款认为有理由的，在合同规定的期限内提出，报送总监理工程师批准。索赔包括金额和工期的索赔。21 、A-21复工申请本表用于被监理工程师指令暂停工程的复工申请，由承包人根据合同通用条款40.3款规定提出，总监理工程师在认为复工条件具备时批准，并签发复工指令。22 、A-22设计变更报审表本表用在施工过程中，承包人若有足够的理由对工程的某部分提出变更要求，报总监理工程师审查，审批程序执行南通市干线公路设计变更管理暂行办法。同时提交的附件有:1 1）变更设计图

11、、说明；2 2）工程量清单；3 3）工程量变更前后对照资料等。本表为变更指令的附件。23 、A-23事故报告单在施工期间，工地所发生的一切重大工程质量事故或人员伤亡事故，承包人应用最快的方式报告总监理工程师，同时采取必要的应急措施，并报送事故报告单24 、A-24延长工期申报表承包人根据合同条款认为有理由时，在和延期有关情况发生后21天内向总监提出申报，报送驻地监理工程师和总监理工程师。同时提交的附件有：（ 1）要求延期的原因及理由；（ 2）延长工期的计算。25 、A-25交工报验单承包人在对完成工程自检合格的前提下报验，驻地监理工程师和总监理代表进行复查认为已符合合同要求后批准，由总监理工程

12、师签发移交证书，对未完工程及缺陷修补要限期完成，批准进入缺陷责任期。26 、A-26缺限责任期终止工程报验单缺陷责任期结束时，由承包人向驻地监理工程师提出报验，经总监代表查验合格后，由总监理工程师签发缺陷责任期终止证书。此件作为完成合同工程全部项目的通知，是最终结算的依据。本表适用于没有专用表格，但根据合同规定和监理要求，承包人必须书面向监理工程师提出的申请、报审、报批、请示、申报和报告等。在驻地监理工程师职责范围内的，由驻地监理工程师审签，报备总监理工程师。重大事宜应报总监理工程师批准。28、A-28承包人年、季、月计划申报表本表适用于承包人年、季、月计划申报用表临海高等级公路一段改扩建工程

13、项目承包单位合同号监理单位编号施工组织设计报审表A1致（总监理工程师）:现报上工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。附件：1、施工进度计划、CPM网络图/条形图2 、详细施工方法、顺序、时间3 、材料、设备、人员进场计划、资源的安排4 、资金流动计划5 、项目管理组织设置及人员分工6 、施工安排和方法总说明7 、质量控制方法、手段8 、重点工程施工措施承包人：年月日驻地监理工程师审查意见： 同意修改后再报不同意驻地监理工程师：年月日总监代表审查意见： 同意修改后再报不同意总监代表：年月日总监理工程师审批意见： 同意修改后再报不同意总监理工程师：年月日附注：关键控制性工程由总监理工

14、程师批准，一般的由总监代表审批。承包单位合同号监理单位编号动员预付款支付申请表A2致（总监理工程师）:我已向您提交了经过认可的履约保函和预付款保函，现根据合同条款要求支付我在投标书附件中规定的动员预付款总额的%的预付款元，请予审核批准。附件：1、履约保函2 、预付款保函3 、投标书附件承包人：年月日驻地监理工程师意见：驻地监理工程师：年月日总监代表意见:总监代表：年月日总监理工程师意见：经审核，同意支付动员预付款元，所余款额在开工后两个月付清。总监理工程师：年月日本表一式三份，总监、监理组、承包人各一份。临海高等级公路一段改扩建工程项目承包单位合同号监理单位编号施工技术方案报审表A3致（总监理

15、工程师）:现报上工程的施工技术、工艺方案，方案详细说明和图表见附表，请予审查和批准。附件：施工技术、工艺方案说明和图表。承包人：年月日驻地监理工程师审查意见： 同意修改后再报不同意驻地监理工程师：年月日总监代表审批意见： 同意修改后再报不同意总监代表：年月日总监理工程师审批意见： 同意修改后再报不同意总监理工程师：年月日附注：特殊施工技术、工艺方案要经总监理工程师批准，一般的由驻地监理工程师审批。承包单位合同号监理单位编号施工放样报验单A4致（测量监理工程师）:根楣合同要求，我们已经完成（起迄桩号或H程部位名称）的施工放样工作，清单如下，请予查验。附件：1、测量及放样资料2、导线点、水准点调整

16、情况及一览表3、控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图承包人：年月日桩号或位置工程或部位名称放样内容备注查验结果：测量员：年月日测量监理工程师意见：口合格口纠正差错后再报口纠正差错后合格测量监理工程师：年月日承包单位合同号监理单位建筑材料报验单A5致（试验监理工程师）:卜列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。附件：1、材料出厂质量保证书2、材料自检试验报告承包人：年月日材料名称材料来源、产地材料规格用途（用在何工程或部位）本批材料数量试样来源承取样方式包人试样数量的试取样地点、日期验试验日期、操作人试验结果材料预计进场日期致（承包人）:我证明上述材料的取样、试验等是符合/不

17、符合合同要求的，经抽验复查，试验的结果表明，这些材料符合/不符合合同技术规范要求，可以/不可以进场，在指定工程部位上使用。试验监理工程师：年月日承包单位合同号监理单位编号进场设备报验单A6致（道路/结构监理工程师）:下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予在工程中使用。承包人：年月日设备名称规格型号数量进场日期技术状况拟用何处备注附件：机械的主要技术指标及最大生产能力。致承包人:以上设备，经查验1、性能数量能满足施工需要的设备：（准予进场的设备）2、性能不符合施工要求的设备：（由承包人更换后再报的设备）3、数量或能力不足的设备：（由承包人补充的设备）道路/结构监理工程师：年月日本表一式二

18、份，监理组、承包人各一份。临海高等级公路一段改扩建工程项目承包单位合同号监理单位编号分包申请A7致（总监理工程师）:我请求同意卜列分包,我证明执行这项分包工程的单位是有经验、有能力胜任的，并且保证工程将按合同文件的规定进行，请予审查批准。承包人：年月日附件：分包单位资质、资信登记、经验、能力、信誉、财务、生产设备主要人员经历、分包合同文本等资料分包单位名称分包人姓名项目号分包工程名称单位数量单价分包金额占合同价的收取管理费用合计分包工程开工日期：分包工程预计竣工日期：驻地监理工程师审查意见：驻地监理工程师：年月日总监代表审查意见：总监代表：年月日总监理工程师审查意见：总监理工程师：年月日本表一

19、式三份，总监、监理组、承包人各一份。临海高等级公路一段改扩建工程项目承包单位合同号监理单位工程开工申请单A8致（总监理工程师）:根据合同要求，我们已经彳故好工程的升，前的切准备工作，现要求该项工程正式开工，请予批准。计划开工日期：计划竣工日期：本项工程现场负责人姓名：附件：1、施工组织设计报审表2、施工技术方案报审表3、施工放样报验单4、建筑材料报验单5、进场设备报验单6、分项工程月进度计划承包人：年月日道路/结构工程师意见试验工程师意见测量工程师意见同意/不同意开，签字：年月日同意/不同意开，签字：年月日同意/不同意开，签字：年月日驻地监理工程师意见总监理工程师代表意见总监理工程师意见同意/

20、不同意开，签字：年月日同意/不同意开，签字：年月日同意/不同意开，签字：年月日一式三份，总监、监理组、承包人各一份。临海高等级公路一段改扩建工程项目承包单位合同号监理单位编号承包人每旬工作计划A9致（驻地监理工程师）:现报上分项工程的月日至月日施工安排，请批准。承包人：年月日计划施工项目施工项目说明要求监理安排桩号部位检查试验测量上述计划满足总的施工进度计划要求/不满足总的施工进度计划要求，可以按此计划施工/不可以按此计划施工，需按总进度计划修改。向思修改后再报不同思驻地监理工程师：年月日本表一式三份，监理组、承包人各一份，报备总监一份。承包单位合同号监理单位编号中间检验申请单A10致（驻地监

21、理工程师）:下列作业内容已按合同要求完成，请于检验。工程项目：桩号或位置：检验项目容许Bit检测方法与频率检查点数合格点数合格率检验评价备注附件：技术负责人：承包人：日期监理复检结果：检验项目检验点数合格点数合格率检验评价备注附件：驻地监理员：日期：以上工作内容按合同要求检验合格/不合格，可以/不可以继续进行。驻地监理工程师：年月日本表一式二份，监理组、承包人各一份。临海高等级公路一段改扩建工程项目承包单位合同号监理单位编号工程报验单A11工程项目工程地点及桩号具体部位检验内容要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字：施工单位质量证明材料（附件）：驻地监理员收件日期、时间和签字：监理组结

22、论：分项验收报验资料齐全/不齐全同意/小同意验收验收结论：驻地监理员：驻地监理工程师：总监理工程师结论：总监理工程师：日期：承包人收到日期、时间签字：合同号承包单位监理单位编号合同外工程单价申报表A12致（总监理工程师）:根据第号变更通知增加的合同外工程，除标书中已有单价的项目参照标书执行外，对下列项目内容米用申请的单价，请审查核准。附件：工程单价计算表，计算依据及说明。承包人：年月日项目号项目工程名称内容单位申报单价驻地监理工程师审定单价总监代表审定单价总监理工程师核准单价驻地监理工程师：年月日总监代表：年月日总监理工程师：年月日本表一式三份，总监、监理组、承包人各一份。临海高等级公路一段改

23、扩建工程项目承包单位合同号监理单位编号计日工单价申报表A13致（总监理工程师）:根据第号计日工作通知所确定的计日工作内容，现报上下列计日工程单价，请审查核准。附件：单价计算表及计算依据资料。承包人：年月日工种及主要材料设备名称单位申报单价驻地监理工程师审定单价总监代表审定单价总监理工程师核准单价驻地监理工程师：年月日总监代表：年月日总监理工程师：年月日本表一式三份，总监审定后，总监、监理组、承包人各一份。临海高等级公路一段改扩建工程项目承包单位合同号监理单位编号材料价格调整申报表A14致（总监理工程师）:根据合同规定，我要求调整下列材料价格，报请审批。附件：价格调整计算，有关证明文件及资料。承

24、包人：年月日序号材料名称单位材料进场时间调价起讫日期调价数量单价调整值（+、-）调整总额（+、-）123456驻地监理工程师审查意见：驻地监理工程师：年月日总监代表审查意见：总监代表：年月日总监理工程师审批意见：总监理工程师：年月日本表一式三份，总监、监理组、承包人各一份。临海高等级公路一段改扩建工程项目承包单位合同号监理单位编号工程计量表A15支付项目编号项目名称起始桩号部位图号质检单编号计量草图及几何尺寸：计算式：计量单位工程数量工地负责人：承包人：年月日年月日驻地监理员：年月日计量监理工程师：年月日驻地监理工程师：年月日承包单位合同号监理单位编号计量支付数量汇总表A16项目编号项目名称凭

25、证号单位数量单价（元）金额（元）本页小计合计承包人：年月日计量监理工程师：年月日本表一式三份，承包人、监理组各一份，报备总监一份。临海高等级公路一段改扩建工程项目承包单位合同号监理单位编号合同工程月计量申报表A17致（计量监理工程师）:兹申报年月份完成的合同工程量如下表，请予核验量测，你的核定结果，将作为我本期申请该项目进度款的依据。附件：中间检验申请单、工程计量表、工程报检单。（注：每一分项工程填一页）承包人：年月日项目号项目工程内容单位申报数量单价（元）金额（元）核定工程量核定总价（元）合计经核实测量、计算，本项合格的可计量的工程量为上表核定数。本期该项合同工程核定完成工作量为元，请按此提

26、出本项工程进度付款申请。计量监理工程师：年月日承包单位合同号监理单位编号合同外工程月计量申报表A18致（计量监理工程师）:兹报上本期（年月份）完成的合同外工程如下表，请予核查确认，这将是我本期申请付款的依据。附件：1、工程报检单2、工程量测量3、计算数据和说明承包人：年月日合同外工程名称：变更指令号：单价申报表编号：项目号项目工程内容单位数量批准单价（元）合价（元）核定数量核定总价（元）合计经核查测量、计算，本期合同外工程的计量工程量为上表核定数。本期该项合同外工程的计量总价为元，请据此提出本期付款申请。计量监理工程师：年月日本表一式三份，承包人、监理组各一份，报备总监一份。临海高等级公路一段

27、改扩建工程项目承包单位合同号监理单位编号计日工月计量申报表A19致（计量监理工程师）:兹报上本期（年月份）完成的计日工程如下表，请予核实，这将是我本期申请付款的依据。附件：计日工程统计表、工程报检单。承包人：年月日计日工程名称：计日工通知单号：计日工作单价申报表号：工程材料机械名称单位MS批准单价（元）合价（元）核定用量核定总价（元）经核查，我确认上述申报，核定本期计日工程量总价为元，请据此提出本期付款申请。计量监理工程师：年月日本表一式三份，承包人、监理组各一份，报备总监一份。临海高等级公路一段改扩建工程项目承包单位合同号监理单位编号索赔申报表A20致（总监理工程师）:根据合同条款的规定，由

28、于的原因，我要求索赔金额/工期：元/天，请予核实批准。索赔项目：申报索赔的详细理由及经过：证明文件：索赔金额/工期：承包人：年月日驻地监理工程师：年月日总监（代表）：年月日总监理工程师：年月日本表一式三份，总监、监理组、承包人各一份。临海高等级公路一段改扩建工程项目承包单位 合同号 监理单位编号复工申请A21致（总监理工程师）:鉴于第号工程暂停指令所指工程的停工因素已经消除,特报请批准复工。附件：具备复工条件的情况说明：承包人：年月日驻地监理工程师意见：口具备复工条件口不具备复工条件口满足上述意见提出的条件后再报驻地监理工程师：年月日总监代表意见：口具备复工条件口不具备复工条件口满足上述意见提

29、出的条件后再报总监代表：年月日总监理工程师意见：口具备复工条件口不具备复工条件口满足上述意见提出的条件后再报总监理工程师：年月日附注：1、本表用于指令暂停工程的复工申请。2、申请批准后，根据总监理工程师签发的复工指令执行。承包单位合同号监理单位编号一般设计变更报审表A221致（总监理工程师）:现因（原因）,需对（工程名称及具体项目名称）进行设计变更，变更额为（+、-）元。附件：变更设计图、说明、工程量清单，工程量变更前后对照资料等。承包人:年月日驻地监理工程师意见：总监代表审核意见：总监审批意见：同意口口批准口口批准小同意口口不批准口口不批准说明：说明：说明：驻地监理工程师：总监代表：总监理工

30、程师：年月日年月日年月日本表一式四份，总监、监理组、承包人各一份，报备市临海办一份。承包单位合同号监理单位编号重大设计变更报审表A222致（总监理工程师）:现因（原因）,需对（工程名称及具体项目名称）进行设计变更,变更额为（+、-多少元）。附件：变更设计图、说明、工程量清单，工程量变更前后对照资料等。承包人：年月日驻地监理工程师审查意见口同意不同意说明：驻地监理工程师：年月日总监代表审查意见口同意不同意说明：总监代表：年月日总监理工程师审查意见口同意不同意说明：总监理工程师：年月日市临海办审查意见口同意不同意说明：市临海办：年月日备注：附会议纪要本表一式四份，市临海办、总监办、监理组、承包人各

31、一份。临海高等级公路一段改扩建工程项目承包单位 合同号 监理单位事故报告单A23致（总监理工程师）:年月日，在,工程发生事故，现报告如下：1、事故发生的工程部位，性质和类型。2、事故原因（初步调查结果或根据现场情况判断）3、事故责任分析4、现场补救措施及造成损失：5、初步处理意见：工地负责人：年月日承包人：年月日驻地监理工程师：年月日总监代表：年月日总监理工程师：年月日本表一式四份，承包人、驻地监理、总监办、市临海办各一份。临海高等级公路一段改扩建工程项目承包单位合同号监理单位延长工期申报表A24致（总监理工程师）:根据合同条款的规定，由于下述原因，我要求延长日历天，使竣工日期（包括已指令变更延