麻疹护理查房

1、A39护理疾病查房教案2014-6-27查房题目：麻疹并肺炎地点：三楼学术报告厅主查人：徐成洁护师中心发言人：徐成洁护师查房对象：A39 13床沈雅琪查房目标：掌握麻疹定义、分期及流行病学特点；掌握典型麻疹临床表现、麻疹患儿护理措 施；麻疹常见并发症的观察与护理以及麻疹的预防与治疗拟题冋题麻疹的定义，如何传播？典型麻疹的临床分期及表现及护理？口腔粘膜斑与鹅口疮的鉴别诊断？应用静脉丙球、激素的注意事项？如何鉴别小儿常见的几种出疹性疾病？如何预防麻疹？开场：今天我们大家来到这里和大家一起学习麻疹的护理相关知识，希望通过这次学习能够让大家掌握掌握麻疹定义、分期及流行病学，了解查房患儿基本情况 及治疗

2、，共同讨论患儿护理措施，麻疹并发症的抢救与护理，应用丙种球蛋白相 关注意事项以及如何预防麻疹。今天我们要学习的病例就是我们科室 13床沈雅 琪。现在由我来为大家汇报病史： 患儿于6月14日携氧气枕由抢救室转让我科。主诉： 患儿因“发热、咳嗽5天，皮疹4天”入院。患儿5天前无明显诱因F开始发热，体温波动于38C -41OC，热高时有寒战，无惊厥，伴咳嗽，阵性,稍剧，4天前出现皮疹，逐渐增多，延及耳后、颜面部、躯干部及四肢，吃奶有 呛咳，伴气促，无喘息，无发绀，大便稍稀，尿量可。前天至我院就诊，拟“麻 疹”收住抢救室，予“头抱西丁针、病毒唑针、地塞米松针、伊诺舒针”等治疗， 患儿病情无好转，现为求

3、进一步诊治，拟上述诊断收住我科。既往史：患儿平素体质一般。近期有“麻疹”接触史。否认“水痘、结核、肝炎” 等急慢性传染病史及其接触史，否认心肝肾脑内分泌等重要脏器疾病史。 否认食 物、药物过敏史。否认手术及外伤史，否认输血及血制品史，否认放射性物质及 毒物接触史。家族史：母孕期体健,父母否认近亲婚配，否认“乙肝、结核”等传染病史，家 族其他成员否认“心脏病、糖尿病、高血压”等慢性病史，否认家族中有恶性肿 瘤病史及血液系统疾病史，否认两系三代家族遗传代谢性疾病史。体格检查：2L/min鼻导管给氧下T 38.4C（耳），P 124次/分，R 38次/分，Bp92/54mmHg, Wt 14kg，神

4、志清，精神软，双眼结膜稍充血，颜面、耳后、前胸 及背部、大腿可见较多红色斑丘疹，疹间皮肤正常，小腿至足底未见皮疹，呼吸 促，三凹征（+），口角糜烂，咽充血，口腔颊粘膜粗糙，柯氏斑（+ ），双侧扁桃体I。肿大，可见少许脓性分泌物，两肺呼吸音粗，对称，可闻及中等湿罗音， 未闻及干罗音，心音中等，律齐，心前区无杂音，腹软，肠鸣音正常，未及包块， 肝肋下2cm，质软边锐，脾肋下未及，神经系统阴性，肢端暖。实验室诊断：急诊血气分析 （37.9C，给氧量 21%, PH 7.46,二氧化碳分压28.2mmHg，氧分压138.0mmHg，碳酸氢根 19.6mmol/L，标准碳酸氢根22.4mmol/L，实际

5、碱剩余-2.4mmol/L，标准碱剩余 -3.4mmol/L，总氧含量7.5mmol/L,二氧化碳总量 17.5mmol/L。血常规+CRP （五分类）（急诊）（30.00mg/L,白细胞8.4X 10A9/L,红细胞4.40 X 10M2/L,血红蛋白115g/L，血小板 207X 10A9/L,中性粒细胞相对值 0.926, 淋巴细胞相对值0.059。血清肌钙蛋白I测定（0.012ng/ml。急诊血生化及电解质（27IU/L，急诊谷草转氨酶 44IU/L，急诊总蛋白62.8g/L,急诊白蛋白38.5g/L，急诊总胆红素8.3 pmol/L，急诊尿素氮2.81mmol/L，急诊 肌酐24阿o

6、l/L,急诊肌酸激酶 149IU/L，急诊乳酸脱氢酶1063IU/L，急诊钙2.21mmol/L，急诊磷 1.13mmol/L，急诊镁 0.84mmol/L，急诊钾 3.62mmol/L, 急诊钠 136mmol/L，急诊氯 103mmol/L。胸片（现病史：患儿，女，2岁，入科时精神软，呼吸促，咳嗽剧，双眼结膜稍充血，颜面、耳后、前胸及背部、大腿可见较多红色斑丘疹，疹间皮肤正常，小腿至足 底未见皮疹，呼吸稍促，三凹征（-）,口角糜烂，口腔颊粘膜粗糙，柯氏斑（+）, 两肺呼吸音粗，对称，可闻及中等湿罗音及痰鸣音，入院后，医嘱予儿感I级护理，麻疹护理常规，半流饮食，治疗上予利巴韦林针、佐朋针、沐

7、舒坦针、雾化、 心电监护、吸氧（2L/min）等治疗。予妥善安置，做好安全护理。12: 00 患儿急诊血气分析（，PH 7.39,二氧化碳分压 41.0mmHg，氧分 压47.7mmHg，碳酸氢根23.6mmol/L，标准碳酸氢根23.7mmol/L，实际碱剩余 -0.4mmol/L。基本正常。14: 40 39.8C，口服美林17: 54 397C，对乙酰氨基酚栓塞肛20.: 46 39.2C 美林口服 38.6； IVIGIOg 输注00:16 39.1 T对乙酰氨基酚栓塞肛，予暂停丙球输注。38.3继续丙球输注.0 2:40丙球输毕。15/6 6:00 40.0C美林患儿2L/min改良

8、鼻导管给氧下呼吸稍费力，可见三凹征，夜间睡眠欠安，晨起精神软，皮疹出至足底。9:26 39OC 对乙酰氨基酚栓塞肛 患儿神软，呼吸费力，50-60次/分，见 明显三凹征，于病重通知，改普米克令舒 +可必特雾化治疗。12:56 39.7皮疹已出透，予美林口服；14:55 IVIG10g输注16:1939.2对乙酰40.1加用甲强龙针；18: 10丙球输毕，夜间患儿呼吸稍快，30-40次/分，较前有好转，未见明显三凹征。6/16患儿精神偏软，胃纳一般，颜面、耳后、前胸及背部、大腿、小腿、足背及足底可见较多红色斑丘疹伴瘙痒，现试停氧下呼吸平稳，无发绀、气促，今 加用氯雷他定糖浆治疗，保持皮肤清洁。1

9、5:13 38.6C美林；17:31停病重通知， 心电监护。6/1 7 12:24 38.7C美林；患儿精神偏软，胃纳可，口腔粘膜见较多的白膜，颜面部皮疹开始消退，有少许脱屑，辅检示：白细胞2.9X10P/L, C反应蛋白14.0mg/L，今加用鲨肝醇片及贝特令治疗，开塞露 +制霉菌素片涂口对症，鼓励 多进食含铁丰富的食物。18:2339.0C，美林口服，T 39.0对乙酰；患儿3天大便未解，予开塞露塞肛，塞肛后解大便一次，为偏硬便，量中。指导多进食蔬菜和水果，于腹部按摩。 6/18 患儿精神可，现体温正常，床边活动好，指导休息，适量饮水。6/佃患儿皮疹消退，今停开瑞坦6/20患儿精神可，体温

10、正常，咳嗽好转，眼结膜无充血，未见分泌物，口腔 颊粘膜见少许白膜，全身皮疹消退，留有色素沉着，大便正常，胃纳可，复查血 常规：白细胞6.6X 102/L, C反应蛋白（快速）12.00mg/L,较前好转，双侧 扁桃体1°肿大，未见脓性分泌物，今医嘱予以出院，出院诊断“麻疹并肺炎、 白细胞减少症、”指导出院后注意卫生，合理喂养，及时添加各种辅食，避免去 人多地方，出院后感染科门诊随访，按时预防接种 。如何落实病人护理措施入院时护理诊断：1、体温过咼与病毒血症继发感染有关2、气体交换受损3、皮肤完整性受损与皮疹有关4、营养失调低于机体需要量与食欲下降、高热消耗增多有关。5、有感染的危险与

11、机体免疫力低下有关6、有传播感染的可能 与呼吸道排出病毒有关7、恐惧、焦虑与家属不了解病情变化有关8、潜在并发症：心肌炎，喉炎，脑炎9、舒适的改变护理措施1. 高热的护理绝对卧床休息至皮疹消退、体温正常。室内宜空气新鲜，每 日通风2次（避免患儿直接吹风以防受凉），保持室温于1822C，湿度50 % 60 %。衣被穿盖适宜，忌捂汗，出汗后及时擦干更换衣被。监测体温，观察热 型。高热患儿可用小量退热剂，忌用醇浴、冷敷，以免影响透疹，导致并发症。2、保持呼吸道通畅 室内空气定时更换，保持一定的湿度，避免干燥，多 饮水，定期用棉签清除患儿鼻腔内黏稠的分泌物或结痂，勤翻身、拍背，做好雾 化相关宣教，及时

12、有效清理呼吸道，有必要时吸痰。3、皮肤护理 在保温情况下，每日用温水擦浴更衣 1次（忌用肥皂），腹 泻儿注意臀部清洁，勤剪指甲防抓伤皮肤继发感染。如透疹不畅，可用香菜煎水 抹身，以促进血循环和透疹，并防止烫伤。4、加强五官的护理。室内光线直柔和，常用生理盐水清洗双眼，再滴入抗 生素眼液或眼膏，可加服维生素 A预防干眼病。防止呕吐物或泪水流入外耳道 发生中耳炎。及时清除鼻痂、翻身拍背助痰排出，保持呼吸道通畅。加强口腔护 理，多喂水。5、饮食护理发热期间给予清淡易消化的流质饮食，如牛奶、豆浆、蒸蛋 等，常更换食物品种并做到少量多餐，以增加食欲利于消化。多喂开水及热汤， 利于排毒、退热、透疹。恢复期

13、应添加高蛋白、高维生素的食物。指导家长做好 饮食护理，无需忌口。发生便秘时，应于腹部按摩，多食新鲜水果蔬菜，床上活 动，以患儿不觉得累为宜，及时寻求医护人员帮助。6、病情观察麻疹并发症多且重，为及早发现，应密切观察病情。出疹期 如透疹不畅、疹色暗紫、持续高热、咳嗽加剧、鼻扇喘憋、发绀、肺部罗音增多， 为并发肺炎的表现，重症肺炎尚可致心力衰竭。患儿出现频咳、声嘶、甚至哮吼 样咳嗽、吸气性呼吸困难。三凹征，为并发喉炎表现。患儿出现嗜睡、惊厥、昏迷为脑炎表现。7、管道护理防震 搬运时应避免倾倒撞击，氧气剧烈震动可引起爆炸。放热 应置于阴凉干燥处，距暖气1米，氧气预热会急速膨胀爆炸。防火 氧气周围严禁

14、用火，至少距火炉5米，氧气助燃，遇明火可燃烧。防油 氧气装置处勿用油，油是碳氢化合物，氧和氰化物在一定比例时可引起爆炸。8、预防感染的传播对病人采取呼吸道隔离至出疹后5天，有并发症者延至疹后10天。接触的易感儿隔离观察21天。病室通风换气进行空气消毒，患儿衣 被及玩具曝晒2小时，减少不必要的探视预防继发感染。流行期间不带易感儿童 去公共场所，托幼机构暂不接纳新生。为提高易感者免疫力，对8个月以上未患过麻疹的小儿可接种麻疹疫苗。接种后12日血中出现抗体，1个月达高峰，故易 感儿接触病人后2日内接种有预防效果。对年幼、体弱的易感儿肌注人血丙种球 蛋白或胎盘球蛋白，接触后5日内注射可免于发病，6日后

15、注射可减轻症状，有 效免疫期38周。9、心理护理 告知患儿家属麻疹相关知识，使其对疾病有相关的认识，态 度和蔼、亲切，减少与家属的距离感，仔细观察患儿心理，安慰患儿，提高自身 技能，掌握扎实穿刺技能，减少患儿家属不安及患儿的痛苦，鼓励其战胜疾病。恢复期的护理诊断：1、清理呼吸道低效（低效型呼吸形态）2、口腔黏膜完整性受损3、维持皮肤完整性4、排便功能障碍5、预防感染与传播接下来我们来了解一下麻疹的相关知识。麻疹的定义：麻疹是由麻疹病毒引起的急性出疹性呼吸道传染病， 临床上以发热、 上呼吸道炎症、眼结膜炎等而以皮肤出现红色斑丘疹和颊粘膜上有麻疹粘膜斑（Koplik斑）及疹退后遗留色素沉着伴糠麸样

16、脱屑为特征，是以往儿童最常见 的急性呼吸道传染病之一，其传染性很强，易并发肺炎，病后免疫力持久，大多 为终身免疫。我国自1965年，开始普种麻疹减毒活疫苗后已控制了大流行。麻疹的流行病学：麻疹一年四季均可发病，以冬春季节常见。病人为主要传染源， 好发年龄以六个月至五岁的小儿，麻疹病人自出疹前 5天至出疹后3天，均有较 强的传染性，如合并肺炎，传染期可延长至出疹后 10天。发病机制：麻疹病毒侵入易感儿后出现两次病毒血症，麻疹病毒侵入呼吸道上 皮细胞及局部淋巴结，在这些部位繁殖，同时有少量病毒侵入血液形成第一次病 毒血症；此后病毒在全身单核-巨噬细胞系统内大量复制、繁殖，大量病毒再次 侵入血液，形

17、成第二次病毒血症，引起全身广泛性损害而出现的一系列临床表现 如高热出疹，此次传染性最强。典型麻疹临床表现：潜伏期618天，接受过免疫者可延长至 34周。病程 分四期：1、潜伏期2、前驱期 一般34天，有发热、上呼吸道炎和麻疹粘膜斑。患儿体温逐渐增 高达3940 C,头痛、咳嗽、喷嚏、流泪、眼睑浮肿、结膜充血、畏光流泪（或 呈浆液脓性分泌物)。第2天大部分患儿出现麻疹粘膜斑(Ko-PlikS Spots ),在 下磨牙相对应的颊粘膜上，为0.51.0mm大小的白色斑点，周围有红晕，12天内遍及全部颊粘膜。同时常伴有精神萎靡、纳差、呕吐及腹泻。3、出疹期皮疹初见于耳后发际，渐延及面、颈、躯干、四肢

18、及手心足底。为淡 红色的斑丘疹，压之褪色。直径约24mm，散在分布，后融合呈暗红色，皮 疹痒，疹间皮肤正常。此期全身中毒症状及咳嗽加剧，肺部可闻少量罗音。4、恢复期 一般35天。皮疹按出疹顺序消退，同时有米糠样脱屑及褐色色素 沉着，经12周消退、此期体温下降，全身情况好转。少数病人，病程呈非典型经过。体内尚有一定免疫力者呈轻型麻疹；体弱、有严 重继发感染者呈重型麻疹。在麻疹病程中患儿可并发肺炎、中耳炎、喉炎、脑炎 等。我们这里着重讲的就是典型麻疹。非典型麻疹1. 轻型 多见于具有一定免疫力者，如56个月以下小儿；近期接受过免疫制 剂或输过血或接种过疫苗者。全身及呼吸道症状均轻。皮疹散在，不留色

19、素，甚 至可不出疹，也无口腔粘膜斑。病程短。2. 无皮疹型 在免疫低下患者如患白血病、恶性肿瘤、先天免疫低下者，或应用免疫抑制剂者，当患麻疹时可不出现皮疹、粘膜斑，要依据流行病学及实 验诊断。有人认为成年后某些疾病如免疫反应性疾病、皮脂性皮肤病、骨和软骨 变性疾病及肿瘤等，与童年时无疹性麻疹病毒感染有关。3. 重型多见于免疫力低下者，如营养不良或其他疾病，或并发肺炎、心血 管功能不全等患者。高热、中毒症状重，常出现循环心力衰竭及中枢神经系统症 状，气促、心率快、发绀、嗜睡、昏迷、惊厥等。皮疹或密集融合，或色淡透不 出，或出而又隐。也有皮疹呈出血性，甚至大片瘀斑，伴内脏出血，称出血性 麻疹，预后

20、差。4. 新生儿麻疹 胎儿出生前几天母患麻疹，出生的新生儿可患麻疹，有卡他 症状，发热及密集的皮疹。5. 成人麻疹 对麻疹病毒无免疫力的成人如患麻疹， 一般临床症状较重，但并发症较少。孕妇患麻疹可发生流产、早产或死胎，新生儿可患麻疹。1982年国外一次成人麻疹暴发流行，由血凝抑制试验证实，其临床特点为：表现胃肠 道症状，腹泻、呕吐、腹痛较多；伴肌痛、背痛、关节痛者相当多；86%患者出现肝功能损害；Koplik氏斑存在时间长，约35天；仅诉眼痛而少 畏光。6. 异型麻疹或称非典型麻疹综合征多发生在接种灭活麻疹疫苗以后6月6年，再接触自然麻疹患者，或接种麻疹灭活疫苗时发生本症。偶见于曾接受减 毒活

21、疫苗者。急起高热，伴头痛、肌痛、呕吐、干咳、中毒症状重而卡他症状少， 罕见粘膜斑。起病23日后皮疹首发于四肢，向心扩散，大多限于下半身，开 始为黄红色斑丘疹，后出现瘀点、水泡、荨麻疹等，呈多形性。疹退不留斑或痂， 常并发肺炎、胸腔积液、肺内阴影可持续数月至 12年。恢复期病程第10日即 可测得极高的麻疹补体结合抗体和血凝抑制抗体，滴度可达到1 : 1280。至今未从这类病人分离到麻疹病毒，似也无传染性。大多认为其发病机理是因灭活疫苗只引起机体HI上升而未引起抗F蛋白的抗体所致。此系一种对麻疹病毒的超 敏反应。治疗原则1、纠正忌口、忌洗、忌风不良习惯2、习惯热剂：剂量宜小3、注意补充维生素，重视

22、中西医结合治疗4、并发症及时处理1、麻疹柯氏斑和鹅口疮的鉴别鹅口疮又名雪口病、白念菌病，由真菌感染，是儿童口腔的一种常见疾病。在口 腔黏膜表面形成白色斑膜，白屑不易擦去，若用力擦去，其下面的黏膜潮红、粗 糙。多见于婴幼儿。本病是白色念珠菌感染所引起。当婴儿营养不良或身体衰弱 时可以发病。koplik ' s spot :牙齿咬合面上下臼齿间的口腔粘膜上散在白色细小点，直径约2-4mm，周围有红晕，是麻疹前驱期特有的临床表现。2、应用丙种球蛋白相关注意事项丙种球蛋白为血液制品，应现开现用，应单独静脉输入，不得与其他药物混合使 用，注意避免将总量一次性使用，以免发生过敏反应而浪费药液，输液

23、前使用生 理盐水进行输液管排气，输毕用生理盐水冲管。一般在开始输液的15分内速度为1020滴/min，注意观察有无胸闷、出汗、恶心、呕吐等不良反应，15分后如无不良反应可调速为3040滴/min ，1瓶50ml，1小时内输完，加强输 液巡视，密切观察患儿面色、精神状态、呼吸、脉搏、心率、心音等，如出现心 率增快时，即进行心电监护，并及时处理。用前家属签输血同意书。抽输血前免 疫四项，应现开现用，应单独静脉输入，不得与其他药物混合使用，测体温，如体温高于38.5 °C报告医生，等体温下降的趋势再输。如果在输的过程中出现体温升高，是本身疾病原因所致的发热，还是继续输，对症降温处理3、如何

24、鉴别小儿出疹性疾病12-2-3 常见岀痣性住浹病蚩剧建点麻瘗J4瘗轴儿总疹艘幻一想水陨人曲瘻病梅& 型乙电稻itfk rt w 球蕭水痘-带杭潜伏期19 d14- 11 d7 17 d1 7 d10 21 d1诃驴期4 d1 d3 - 4 J 2 d 1 d轮粮，呼哦址症低热*全牙碇狀 较轻呵吸述提 状轻箭鶴.绘身徒妆商轉.全专症伏 報审.咽痛明显口廉耕锁救砒、岖報冇黏苗欄S ,软刖上 可有谶点口、再黏慣出疲岂疫出燼他授热呃疹出熱迟岀瘗时鷄度升出瘗时不堂皮掙特点颈醉、钢干、四 $ <1出齐玫饌色細小Eft 丘療.顺序为而 部.粥干.吗岐 】d出卉。狀H 转阳红穗胖应 摟第M天崗生斑丘疥，RT址于 斛6干違皱蜃 预，上肢、验、下 膻.1 d内消迟細小fl邑丘瘗“ 瘗何皮肤红*自 颈、臟F、腿股 沟