鼻咽癌放疗临床路径

1、鼻咽癌根治性放疗临床路径、 鼻咽癌 临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为鼻咽癌 （ ICD-9 ：147.901）（非 M1 且不伴有和疗中不出现影响放 疗的并发症及合并症）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 .肿瘤学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） 临床技术操作规范 .放射肿瘤学分册（中华医学会编著，人民军医出版 社）、肿瘤放射治疗学第 4 版（殷蔚伯，谷铣之主编，湖北科学技术出 版社）、 美国 NCCN 鼻咽癌临床实践指南（ 2010，中文版）、 其他可以获得的最新循证医学证据、临床研究结果自身经验1. 间接鼻咽镜或显微鼻咽镜提示鼻咽粘膜毛糙或 / 和有新生物2. 鼻咽 CT

2、 或 MRI 提示鼻咽粘膜增厚或以鼻咽为中心的肿物（可伴有周围 浸润）3. 病理提示：角化型鳞状细胞癌；非角化型癌；基底细胞样鳞状细胞癌 （2003WHO 分类）4. 可有单侧或双侧颈部淋巴结肿大（三）放射治疗方案的选择依据。根据临床诊疗指南 .肿瘤学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）临床技术操作规范 .放射肿瘤学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）、肿瘤放射治疗学第 4 版（殷蔚伯，谷铣之主编，湖北科学技术出版社）美国 NCCN 鼻咽癌临床实践指南（ 2010，中国版）、 其他可以获得的最新循证医学证据、临床研究结果 自身经验1.IMRT （推荐）2.3DCRT3. 常规放射治疗以上三

3、种方式的选择根据患者的要求及设备条件， 在设备条件允许的情况 下，从方案的优越性看， IMRT 优于 3DCRT;3DCRT 优于常规放射治疗， 但前者较后者费用高，须向患者说明，由患者选择（四）标准住院日为 7-9 周。（五）进入路径标准。1. 第一诊断为鼻咽癌（ ICD-9 ：147.901） （非 M1 且不伴有和疗中不出现影 响放疗的并发症及合并症）。2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理或经一般 处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六 ）入院第 1 天。1. 必需的检查项目：（ 1 ）血常规、尿常规、大便常规；（ 2）肝肾功能、电解质、血

4、糖、血脂、免疫球蛋白等（ 3） X 线胸片、心电图，肝胆胰脾肾肾上腺 B 超。2. 根据患者病情选择的项目：1）肿瘤相关生化检查：肿瘤标志物，肿瘤相关抗原，肿瘤免疫相关检查等（2）鼻咽及颈部 CT（3）鼻咽及颈部 MRI（4）ECT 全身骨扫描（5）PET-CT（6）凝血功能（七）联合治疗方案的选择和治疗时机。1.可用放射增敏剂，建议在放疗初期开始使用，直至放疗结束2.可用放疗防护剂，建议在放疗初期开始使用，直至放疗结束，目前不建 议与增敏剂同时使用。3. 可同时用中草药口服和 / 或中成药调理。4. 可同时用靶向药物联合治疗5. 建议顺铂同期放化疗（除 T1-2aN0M0 外）6. 可同时用

5、免疫增强剂7. 可同时联合应用热疗（颈部淋巴结巨大患者）8. 处理并发症及合并症的药物及措施9. 支持治疗。（八）出院标准。1. 完成放疗计划，病情稳定，体温正常，生命体征平稳。2. 没有需要住院处理的并发症及合并症。九）变异及原因分析。1.放疗中出现鼻咽大出血须五官科或介入科协助止血延长住院时间增加住 院费用。2.伴有其他基础疾病或并发症，需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室 诊治，延长住院时间，增加住院费用。3. 放疗中肿瘤病情变化须调整治疗方案（如放疗中发现远处转移）4. 没有其他需要住院处理的放疗并发症和 / 或合并症、鼻咽癌根治性放疗临床路径表单适用对象：第一诊断为鼻咽癌（ICD-9

6、 : 147.901）（非M1且不伴有影响放疗的并发症）患者姓名： 性别： _ 年龄： _ 门诊号： 住院号:住院日期： 年_月_日出院日期： 年_月日标准住院日：7-9周时间住院第1天住院第2-3天（确定治疗方案）住院第4-6天（计划制定与验证）病史采集，体格检查汇总辅助检查结果常规模拟定位或CT模拟完成病历书写上级医师查房定位扫描完善血尿大便常规及血生根据送检项目报告，及时向治疗靶区勾画与确认化检查，上级医师汇报，并予相应处理剂量处方提交主要诊疗预约胸片腹部 B超等影像根据放疗前检查结果，进行放疗计划的计算及确认工作学检查及其他根据病情考虑 进行的检查放疗前讨论，明确病理诊断， 肿瘤分期，

7、决定放疗方式，制计划验证及确认向患者豕属交代放疗可能疋治疗方案发现计划偏离及时查明达到的效果及放疗风险病情特殊或疑难病例实行科原因并修正计划知情同意书的签订室讨论完成病程记录向患者和/或家属交代病情 并签字（72小时谈话）签订放疗协议书元善放疗前准备完成病情记录长期医嘱：长期医嘱：临时医嘱：放疗护理常规辅助抗癌药物（口服或静滴） 空腹（增强CT定位前） 护理级别临时医嘱：碘皮试（增强CT定位前） 饮食根据放疗情况备毛巾 造影剂对症药物（必要时）备皮（必要时） 面膜设计及制作重 支持治疗（必要时）定位前准备 体架设计及制作占八、临时医嘱：通知家属计算机特定治疗计划系医 血常规、血型，尿常规，大统

8、便常规嘱 凝血功能、生化全套、肿瘤标志物 EBV-DNA （可选） 胸片，心电图、鼻咽MRI或CT 必要时查心、肺功能 观察患者一般状况放疗前宣教 观察患者病情变化入院护理评估及入院宣教心理护理及基础护理 填写护理纪录主要 观察有无涕血，鼻塞，头疼，完成放疗前准备 预防并发症护理护理耳鸣，耳聋等症状遵医嘱给药并观察药物反应工作完成首次护理记录化验检查、辅助检查完成情遵医嘱完成化验检查、辅助况检查预约。 完成护理记录病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第713天（放疗第1周）住院第142 0天 （放疗第2周）住院第2127天（放疗第3周

9、）住院第2 83 4天 （放疗第4周） 观察鼻咽及颈部淋巴 跟踪患者计划的执跟踪患者计划的执跟踪患者计划的执结变化情况并做好记行情况行情况行情况录 观察鼻咽及颈部淋 观察鼻咽及颈部淋 观察鼻咽及颈部淋跟踪患者计划的执行巴结变化情况并做好巴结变化情况并做好巴结变化情况并做情况记录记录好记录主要诊疗 治疗位置验证 观察放疗反应，对症观察放疗反应，对症观察放疗反应，对工作处理并做好记录处理并做好记录症处理并做好记录1 L 复查血常规 复查血常规、肝肾功 复查血常规 复查血常规血生化完成病程记录冃匕完成病程记录 鼻咽及颈部部 MRI 完成病程记录或CT复查（必要时）放疗小结长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱

10、：长期医嘱：放疗护理常规 放疗护理常规放疗护理常规放疗护理常规 护理级别 护理级别 护理级别 护理级别 饮食 饮食 饮食 饮食放疗保护剂或增敏剂放疗保护剂或增敏放疗保护剂或增敏放疗保护剂或增敏剂剂剂临时医嘱：重 复查血常规临时医嘱：急性放疗反应用药急性放疗反应用药占 复查血常规、生化（必要时）（必要时）点顺铂冋期化疗（推荐）医顺铂同期化疗（推临时医嘱：临时医嘱：医尼妥珠单抗（可选）荐） 复查血常规 复查血常规、生化嘱 尼妥珠单抗（可选）顺铂同期化疗（推肿瘤标记物（如首荐）次复查异常）尼妥珠单抗（可选）鼻咽及颈部MRI或CT （必要时）顺铂同期化疗（推荐）尼妥珠单抗（可选） 观察患者一般状况 观

11、察患者一般状况 观察患者一般状况 观察患者一般状况 观察急性放疗反应 观察急性放疗反应观察急性放疗反应观察急性放疗反应遵医嘱给药并观察用 遵医嘱给药并观察遵医嘱给药并观察遵医嘱给药并观察药后反应用药后反应用药后反应用药后反应遵医嘱完成化验检查 遵医嘱完成化验检预防放疗并发症护遵医嘱完成化验检查理查主要预防放疗并发症护理护理 预防放疗并发症护遵医嘱完成化验检预防放疗并发症护 进行心理护理及基础工作理查理护理 进行心理护理及基 进行心理护理及基 进行心理护理及基完成护理记录础护理础护理础护理协助患者功能锻炼协助患者功能锻炼协助患者功能锻炼 完成护理记录完成护理记录完成护理记录病情无有，原因：无有，

12、原因：无有，原因：无有，原因：变异1.1.1.1.记录2.2.2.2.护士签名医师签名住院第3 54 1天住院第4248天住院第49天住院第50天时间（放疗第5周）（放疗第6周）（放疗第7周）（放疗第8周）主要诊疗工作根据阶段性复查结果 进行评估，决定是否进 行计划调整进行计划修改或重新 定位（必要时）记录放疗后症状和体 征变化观察放疗反应及处理 复查血常规完成病程记录跟踪患者计划的执行 情况 观察鼻咽及颈部淋巴 结变化情况并做好记 录记录放疗后症状和体 征变化观察放疗反应及处理 复查血常规、生化完成病程记录 五官科检查（必要 时） 鼻咽及颈部MRI或CT 复查血常规、生化肿瘤标记物（首次 异

13、常指标）放疗结果评估记录放疗总结确定是否符合出院 标准，符合者出院完成病程记录（如 不符合出院标准） 出院记录鼻咽部及颈部转移淋巴结残留病灶的推量后装放疗（必要时）完成计划出院长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：放疗护理常规放疗护理常规放疗护理常规放疗护理常规 护理级别 护理级别 护理级别 护理级别 饮食 饮食 饮食 饮食放疗保护剂或增敏剂放疗保护剂或增敏剂停放疗保护剂或增临时医嘱：临时医嘱：敏剂（如放疗结束）后装准备（必要重 血常规临时医嘱：临时医嘱：时）占 五官科会诊（必要 出院通知点顺铂冋期化疗（推荐） 复查血常规、生化时）医口丿 出院带药医尼妥珠单抗（可选）顺铂冋期化疗（推荐） 鼻咽及颈部MRI或嘱尼妥珠单抗（可选）CT 复查血常规、生化肿瘤标记物（首次异常指标）顺铂同期化疗（推荐）尼妥珠单抗（可选）主要护理工作 观察患者一般状况观察急性放疗反应遵医嘱给药并观察用药后反应遵医嘱完成化验检查预防放疗并发症护理进行心理护理及基础护理协助患者功能锻炼完成护理记录 观察患者一般状况观察急性放疗反应遵医嘱给药并观察用药后反应遵医嘱完成化验检查预防放疗并发症护理进行心理护理及基础护理协助患者功能锻炼完成护理记录 观察患者一般状况 观察急性放疗反应遵医嘱给药并观察 用药后反应遵医嘱完成化验检