青少年特发性脊柱侧凸临床路径表单

1、时间主 要 诊 疗 工 作重占八、医嘱主要护理工作病情 变异 记录护士签名青少年特发性脊柱侧凸临床路径表单适用对象：第一诊断 为青少年特发性脊柱侧凸(ICD-10 : M41.1)患者姓名:住院日期:行侧凸矫形、内固定、植骨融合术(ICD-9-CM-3 : 81.05/81.08 )性别：_年龄：住院号：门诊号：年 月 日 出院日期：年 月 日标准住院日 < 20天住院第1天询问病史及体格检查初步的诊断和治疗方案完成住院志、首次病程等病历书 写开检查检验单长期医嘱:骨科护理常规 二级护理 饮食患者既往内科基础疾病用药临时医嘱:血常规、血型、尿常规、便常规 凝血功能、电解质、肝肾功能 感染

2、性疾病筛查胸部X线检查、心电图、肺功能、 超声心动图站立位全脊柱正侧位像、卧位左 右弯曲相全脊柱CT+三维重建必要时行脊柱牵引像、支点弯曲 像、Fergus on 像、Stag nara 像、 脊髓造影、造影后 CT MRI 入院介绍(病房环境、设施等) 入院护理评估观察心肺功能、劳动耐力无 有，原因:1.2.住院第2天上级医师查房与手术前评 估确定诊断和手术方案完成上级医师查房记录完善术前检查项目收集检查检验结果并评估 病情请相关科室会诊长期医嘱：骨科护理常规二级护理饮食患者既往内科基础疾病用 药临时医嘱：住院第3-5天(术前日)上级医师查房，术前评估和 决定手术方案完成上级医师查房记录 向

3、患者及/或家属交待围手 术期注意事项并签署手术 知情同意书、输血同意书、 委托书、自费用品协议书 麻醉医师查房，向患者及 / 或家属交待麻醉注意事项 并签署麻醉知情同意书 完成各项术前准备长期医嘱：同前临时医嘱：根据会诊科室要求安排检 查和化验呼吸功能锻炼观察患者病情变化 防止皮肤压疮护理 心理和生活护理 指导呼吸功能锻炼无有，原因:1.2.术前医嘱明日在全麻下行后路脊柱 侧凸矫形、内固定、植骨融 合术前禁食水术前用抗菌药物皮试，手术抗菌药物带药一次性导尿包术中用术区备皮术前灌肠配血其他特殊医嘱做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理术前指导术中唤醒及患者 相关配合事宜无 有，原因

4、：1.2.医师签名时间住院第2-6天（手术日）住院第7天（术后第1 日）住院第8天（术后第2 日）主 要 诊 疗 工 作手术向患者家属交代手术过 程概况及术后注意事项完成手术记录完成术后病程上级医师查房观察有无术后并发症并 做相应处理，观察下肢 运动、感觉上级医师查房完成常规病程记录观察伤口、引流量、体温、 生命体征情况等并作出相 应处理观察下肢运动、感觉上级医师查房完成病程记录根据病情拔除引流管切口更换敷料康复训练重 占 八、 医 嘱长期医嘱：骨科术后护理常规 一级护理饮食轴线翻身留置引流管并记引流量抗菌药物其他特殊医嘱必要时术后激素临时医嘱：心电监护、吸氧（根据 病情需要）止吐、止痛等对症

5、处理必要时血常规补液（酌情） 输血（根据病情需要）长期医嘱：骨科术后护理常规 一级护理饮食轴线翻身留置引流管并记引流量抗菌药物其他特殊医嘱必要时术后激素 临时医嘱：复查血常规补液（酌情）镇痛等对症处理长期医嘱：骨科术后护理常规 一级护理饮食轴线翻身抗菌药物其他特殊医嘱必要时术后激素临时医嘱：复查血常规（必要时）换药，拔除引流管拔尿管（根据病情）止痛等对症处理主要护理工作观察患者病情变化并及 时报告医师术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼观察患者病情并做好引流 量等相关记录术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼观察患者病情变化术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼指导正确的翻身及坐起方 法病情

6、 变异 记录无 有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师签名时间住院第9天 （术后第3 日）住院第10-19天（术后第4-13 日）住院第20天 （术后第14 日）上级医师查房上级医师查房上级医师查房，进行手术住院医师完成病程记 录住院医师完成病程记录伤口换药（必要时）及伤口评估，确定有无手主要诊术并发症和切口愈合不伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼良情况，确定畸形矫正情指导患者功能锻炼复查术后全脊柱X片指导正确使用支具况，明确是否出院 完成出院志、病案首页、疗（根据患者情况）定做术后支具（必要 时）出院诊断证明书等病历 向患者交代出院后的康 复锻炼及注意事项，如复 诊的时间、地点，发生紧 急情况时的处理等工作长期医嘱：长期医嘱:出院医嘱：骨科术后护理常规骨科术后护理常规出院带药二级护理二级护理日后拆线换药（根据饮食饮食伤口愈合情况，预约伤口重抗菌药物：如体温正 抗菌药物：如体温正常，换药及必要时拆线时间）常，伤口情况良好，无伤口情况良好，无明显 3个月后门诊复查占八、明显红肿时可以停止红肿时可以停止抗菌药不适随诊抗菌药物治疗物治疗术后康复治疗医其他特殊医嘱临时医嘱：其他特殊医嘱临时医嘱：嘱复查血尿常规、生化（必要时）补液（必要时）换药（必要时）止痛等对症处理复查血尿常规、生化（必 要时）补液（必要时）换药（必要时）止痛等对症处理观察患者病情变化